Tại hội nghị, đồng chí Phạm Hùng Sơn – Phó giám đốc BHXH Đắk Lắk đã trình bày thực trạng về công tác giám định BHYT ở nước ta, kinh nghiệm giám định của một số nước trên thế giới, sự cần thiết và tính cấp bách của việc thực hiện đề án.
Thực tế cho thấy, cùng với việc phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng và công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Tổng số hồ sơ thanh toán cần phải giám định và chi phí khám chữa bệnh BHYT liên tục gia tăng, đặc biệt kể từ khi tổ chức thực hiện Luật Bảo hiểm y tế: năm 2010 đã có 106 triệu lượt bệnh nhân khám chữa bệnh theo chế độ BHYT với tổng chi phí là 19.002 tỷ đồng; năm 2011, số lượt khám chữa bệnh BHYT đã tăng lên đến 114 triệu với tổng chi phí ước tính trên 24.500 tỷ đồng. Trong khi đó số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT trên cả nước mới có khoảng 1.900 người và như không thay đổi trong vài năm trở lại đây. Như vậy, trung bình một giám định viên hàng năm phải thực hiện công tác giám định khoảng 59.000 hồ sơ, tổng chi phí lên đến 10,7 tỷ đồng. Như vậy, với số lượng cán bộ giám định hiện có, cơ quan BHXH không thể thực hiện giám định được 100% hồ sơ thanh toán mà chỉ khoảng 20-25% số hồ sơ, bệnh án được giám định. Do đó, việc xây dựng một phương pháp giám định khoa học, chính xác và hiệu quả phù hợp với tình hình hiện tại và sau này là tất yếu, hết sức cần thiết và cấp bách.

Hội nghị cũng đã được nghe đồng chí Nguyễn Thị Kim Liên trình bày cách thức xây dựng phương pháp chọn mẫu và giám định hồ sơ thanh toán đã được chọn từ đó rút ra phương pháp áp dụng kết quả trên mẫu giám định cho toàn bộ hồ sơ thanh toán trong kỳ, đánh giá khả năng thành công và đưa ra giải pháp khắc phục rủi ro của phương pháp giám định theo tỷ lệ.
Hội nghị thảo luận và thống nhất triển khai thí điểm đề án giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo tỷ lệ từ ngày 01/07/2012. Theo đó Đắk Lắk là một trong mười tỉnh triển khai đề án này./.


Văn Hiệp phòng CNTT