Tại sao thanh toán chi phí KCB theo DRG phù hợp ở Việt Nam?

Theo ông Lê Văn Phúc- Phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), đến nay, Việt Nam đã có gần 30 năm triển khai chính sách BHYT, nhưng chúng ta vẫn đang loay hoay tìm phương thức thanh toán phù hợp. Cho đến thời điểm hiện nay, Việt Nam vẫn chủ yếu sử dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ- đã bộc lộ rất nhiều bất cập, với tình trạng cung cấp dịch vụ quá mức...

Cũng theo ông Phúc, sự cần thiết phải đổi mới phương thức thanh toán đã được đặt ra từ lâu, nhưng vẫn chưa thực hiện được. Đây không chỉ là quyết tâm từ phía Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, mà cả từ phía Chính phủ. Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam cũng đã chỉ đạo Bộ Y tế sớm đưa phương thức thanh toán DRG áp dụng đối với bệnh nhân điều trị nội trú. Theo đó, hệ thống thanh toán DRG sẽ trả một mức xác định trước cho một đợt điều trị đối với một nhóm chẩn đoán, không phụ thuộc vào chi phí cho mỗi đợt điều trị cụ thể.

Đại diện BHXH Việt Nam cũng cho rằng, hoạt động thí điểm chi trả chi phí KCB theo phương thức DRG cho 4 loại bệnh tại Việt Nam và kinh nghiệm có được là tiền đề để xây dựng phương thức thanh toán theo DRG tại Việt Nam hiện nay. Tuy nhiên, để có được DRG phù hợp, việc xây dựng lộ trình thực hiện như thế nào, thì vẫn còn những vấn đề cần phải thảo luận cũng như có sự tham vấn của các chuyên gia.

Chia sẻ những thông tin tư vấn ban đầu về triển khai xây dựng DRG ở Việt Nam, bà Sarah Bales- Chuyên gia tư vấn của WB nhận định: Phương thức thanh toán dịch vụ KCB là một trong những yếu tố quyết định tính hiệu suất của các khoản chi cho y tế. Đổi mới phương thức thanh toán chi phí KCB có thể giúp tăng hiệu suất các khoản chi cho y tế, đặc biệt khi phần chi cho KCB chiếm tỷ lệ cao, trong khi tại Việt Nam, 3/4 tổng chi cho y tế là chi cho KCB. Mặc dù thanh toán theo DRG chỉ là một trong những phương thức thanh toán có thể áp dụng (cùng với thanh toán theo dịch vụ, định suất, tổng quỹ hoặc phương thức kết hợp), nhưng trong những năm gần đây, nhiều quốc gia đã đổi mới theo hướng chủ yếu áp dụng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán DRG. Nhìn chung, bằng cách trả một mức xác định trước cho mỗi trường hợp bệnh, thanh toán theo nhóm chẩn đoán DRG được mong đợi giải quyết những vấn đề liên quan đến cung ứng thừa dịch vụ và giữ bệnh nhân quá lâu như đối với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ (FFS).

“Trong hoạt động KCB có 3 loại chỉ định được phân loại như sau: Chỉ định “hợp lý”, “có lúc hợp lý” và “không hợp lý”. Điểm mấu chốt trong tác dụng của phương thức thanh toán DRG là cung cấp dịch vụ KCB hợp lý”- bà Sarah nhấn mạnh. Theo chuyên gia này, thông thường cơ quan BHXH sẽ khó phân biệt được các chỉ định thuộc khu vực “có thể hợp lý” đã đúng hay chưa. Khi thanh toán theo FFS, bác sĩ có thể sẽ chỉ định tối đa hóa vùng dịch vụ này để được thanh toán cao hơn. Nếu theo DRG, sẽ hạn chế chỉ định nhiều dịch vụ để mức chi phí thấp hơn mức thanh toán.

Đặc biệt, theo chuyên gia của WB, phương thức thanh toán DRG sẽ giải quyết được mâu thuẫn vẫn tồn tại hiện nay trong thanh toán chi phí KCB BHYT. Khi cơ quan BHXH từ chối thanh toán những khoản không có trong danh mục hoặc được giám định viên đánh giá là không phù hợp với chuẩn đoán, thì cả cơ sở y tế và người tham gia BHYT đều cảm thấy như mình bị “cắt quyền lợi”. Còn nếu thanh toán theo DRG, cơ quan BHXH sẽ thể hiện rõ vai trò bảo vệ quyền lợi người bệnh, khi phát hiện việc thiếu dịch vụ, nâng mã (ghi quá nhiều mã bệnh phụ), nhập nhiều lần, nhập không cần thiết từ phía BV... "Đối với từng hành vi trục lợi phải đưa ra phương án phát hiện và xử lý (học kinh nghiệm của nước khác). Ví dụ như cấm tách thanh toán riêng cho các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thực hiện trong vài ngày trước khi nhập viện..."- chuyên gia WB gợi ý.

Cấp bách hoàn thiện hệ thống DRG phiên bản Việt Nam

Bà Sarah Bales cũng cho rằng, Việt Nam đã có một số bước chuẩn bị tạo điều kiện thuận lợi để triển khai thanh toán theo DRG. Cụ thể, từ năm 2015 đến nay, Bộ Y tế đã ban hành một số văn bản làm tiền đề cho triển khai phương thức DRG, cụ thể: Ban hành bảng phân loại quốc tế mã bệnh tật ICD-10 bản tiếng Việt để sử dụng tại Việt Nam; Quyết định số 4210/QĐ-BYT quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT, đồng thời BHXH Việt Nam cũng đã vận hành Hệ thống giám định chi phí KCB BHYT điện tử; Quyết định số 7603/QĐ-BYT ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý KCB và thanh toán BHYT, ánh xạ mã YHCT sang mã ICD-10. Năm 2019, VHEA và Cục Quản lý KCB (Bộ Y tế) đã ánh xạ mã dịch vụ KCB sang mã can thiệp ICD-9-CM tập 3; WB cũng đã hỗ trợ xây dựng Kế hoạch hành động thực hiện DRG tại Việt Nam, còn Thái Lan hỗ trợ kỹ thuật... Năm 2020, Bộ Y tế đã thành lập Ban điều hành, Tổ giúp việc và các Tổ kỹ thuật để đổi mới phương thức thanh toán.

Dựa trên thực tế này, đại diện WB đề xuất kế hoạch hành động xây dựng và triển khai thanh toán KCB theo DRG tại Việt Nam với 8 bước cơ bản. Nhóm các bước đầu tiên liên quan đến phần đợt điều trị nội trú theo nhóm trường hợp bệnh (phân loại theo nhóm chẩn đoán DRG) bao gồm 3 bước: Chuấn hóa mã hóa lâm sàng phù hợp với nhu cầu phân nhóm chẩn đoán DRG; kiện toàn tính có sẵn, đầy đủ, nhất quán của dữ liệu điện tử sử dụng để giám định chi phí KCB; lựa chọn và điều chỉnh phần mềm ghép nhóm chẩn đoán DRG.

Ba bước tiếp theo liên quan đến việc xác định mức thanh toán theo DRG: Xác định trong số tương đối và chỉ số tích hợp nhóm trường hợp bệnh; xác định mức thanh toán cơ bản; xác định các hệ số điều chỉnh. Bước 7 là xây dựng chiến lược chuyển đổi sang thanh toán theo nhóm chẩn đoán để hạn chế rủi ro cho cơ sở y tế. Bước 8 là tập trung vào việc thiết lập cơ chế giám sát quá trình và tác động của việc triển khai thực hiện thanh toán theo DRG và giảm thiểu các tác động không mong muốn.

Vậy, Việt Nam sẽ cần bao lâu để hoàn thành hệ thống thanh toán theo DRG và tổng mức thanh toán BHYT? Chuyên gia WB chia sẻ, một hệ thống DRG hoàn thiện là hệ thống liên tục kiện toàn và cập nhật với những thay đổi trên thực tế (hệ thống động )... Hiện nay, 80% cho DRG-VN (V1) có thể đã được hoàn thành; do đó Việt Nam có thể tận dụng những cơ sở dữ liệu và kiến thức hiện có để hệ thống DRG phiên bản VN1 được hoàn thành trong năm 2020 với mức độ chính xác chấp nhận được, để có thể áp dụng thí điểm trên thực tế vào năm 2021. "Việt Nam nên bắt đầu các hoạt động thiết lập, thử nghiệm, thí điểm, đánh giá và kiện toàn thay vì đợi đến khi có một sản phẩm hoàn hảo”- đại diện WB nhấn mạnh.

Rất nhiều băn khoăn về xây dựng hệ thống thanh toán DRG cho Việt Nam cũng được các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam đặt ra tại Hội thảo. Đơn cử: Kiểm soát như thế nào để không còn tình trạng cơ sở y tế thu thêm chi phí KCB từ người bệnh BHYT? Hiện nay nhiều BV tạo ra các khu vực KCB dịch vụ với chi phí cao hơn KCB BHYT, vậy thanh toán theo DRG có chấp nhận vẫn chi trả cho các trường hợp điều trị theo yêu cầu (người bệnh tự trả phần tăng thêm) hay chỉ thanh toán theo các trường hợp BHYT? Giải pháp nào để xây dựng được chi phí KCB theo DRG phù hợp với thực tế điều trị, vừa khuyến khích BV tiết kiệm chi phí KCB thay vì “cố gắng” chỉ định các dịch vụ lên hết mức “trần” chi phí được giao?...

Theo bà Sarah, đây là những vướng mắc mà Việt Nam đang gặp phải trong thực tế, sẽ cần các chuyên gia và các nhà hoạch định chính sách tiếp tục bàn thảo, để đưa ra các giải pháp phù hợp. Riêng WB cam kết sẽ đồng hành, hỗ trợ Việt Nam trong hoạt động này. Còn đại diện BHXH Việt Nam, ông Lê Văn Phúc cho biết, theo đề xuất của WB, BHXH Việt Nam sẽ thành lập một nhóm công tác riêng, lên kế hoạch đề nghị WB hỗ trợ triển khai các hoạt động kỹ thuật, xây dựng phương thức DRG tại Việt Nam...