Ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Ảnh: Anh Thư

Để hiểu rõ hơn về chính sách này, Báo Lao Động có cuộc trao đổi với ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN).

PV: Thưa ông, những ngày đầu thực hiện thông tuyến tỉnh khám, chữa bệnh (KCB) BHYT, đã có sự dịch chuyển bệnh nhân từ tuyến xã lên tuyến huyện, tỉnh. BHXH VN đã lường trước được những tình huống này xảy ra hay chưa?

- Khi thực hiện thông tuyến tỉnh BHYT, BHXH VN và Bộ Y tế đã lường trước việc dịch chuyển bệnh nhân từ tuyến xã lên tuyến huyện, từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh, đặc biệt là bệnh nhân điều trị nội trú. Vì vậy, BHXH VN đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố chỉ đạo cơ sở KCB về vấn đề KCB người có thẻ BHYT trong giai đoạn thực hiện quy định của luật BHYT thông tuyến.

Đặc biệt, chúng tôi quan tâm vấn đề đảm bảo chất lượng KCB, đưa người bệnh vào điều trị nội trú. Từ đó, những người bệnh đưa vào điều trị nội trú là những người bệnh thực sự cần thiết điều trị. Cơ quan BHXH cũng như Sở Y tế sẽ giám sát chặt chẽ, chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú, tránh tình trạng đưa quá mức cần thiết, làm tăng chi phí cũng như ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

Hiện nay đã có tiêu chí để xác định khi nào bệnh nhân điều trị ngoại trú hay nội trú chưa, thưa ông?

- Hiện nay, vẫn chưa ban hành được tiêu chí đưa bệnh nhân điều trị nội trú. Bộ Y tế đang xây dựng thông tư quy định về tiêu chuẩn, tiêu chí chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú. Còn cơ quan BHXH VN sẽ giám sát cụ thể những trường hợp ví dụ bị bệnh nhẹ như viêm họng, tăng huyết áp đang chỉ định điều trị ngoại trú mà nay điều trị nội trú thì phải xem xét.

Một vấn đề nữa, chúng tôi sẽ tăng cường công tác kiểm tra như người bệnh có nằm nội trú thật không hay chỉ làm bệnh án rồi đi về nhà điều trị ngoại trú trong khi vẫn thanh toán điều trị nội trú.

PV: Vậy cơ quan quản lý sẽ làm gì để không bị lạm dụng chính sách?

- Bệnh viện phải thấy được sự cần thiết tuân thủ quy định của Bộ Y tế về vấn đề KCB, đặc biệt hiểu được rằng việc đưa bệnh nhân điều trị nội trú không chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh mà rõ ràng trong trường hợp chưa cần thiết điều trị nội trú sẽ làm tăng chi phí cho quỹ BHYT. Trong bối cảnh quỹ BHYT đang gặp khó khăn, nên dành điều trị cho bệnh nhân thật sự cần thiết điều trị nội trú.

Trước mắt, BHXH VN chỉ đạo BHXH các tỉnh cảnh báo trường hợp bệnh nhẹ nhưng đưa vào điều trị nội trú. Nếu việc này vẫn tiếp diễn, chúng tôi sẽ chỉ đạo xử lý không thanh toán những trường hợp bệnh nhẹ, thật sự không cần thiết điều trị nội trú. Thực tế, khi giám sát bệnh án, diễn biến tình trạng bệnh trong bệnh án, chỉ định thuốc, xét nghiệm... cũng biết được đó là bệnh nhân cần điều trị nội trú hay ngoại trú.

PV: Thực tế, nhiều người dân chưa hiểu đúng về quyền lợi sau khi thông tuyến tỉnh KCB BHYT. Ông có thể trao đổi cụ thể hơn về chính sách này?

- Theo quy định từ ngày 1.1.2021, người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB từ tuyến Trung ương đến tuyến xã khi điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố được quỹ BHYT chi trả 100% theo phạm vi quyền lợi. Có nghĩa nếu bệnh nhân đó được hưởng 80%, tức là được quỹ BHYT chi trả 80% và phải đồng chi trả 20% thì khi thực hiện thông tuyến tỉnh BHYT này, BHYT chi trả 80%. Trong trường hợp đối tượng người bệnh được hưởng là 95%, phải đồng chi trả 5% thì quỹ BHYT chi trả 95%. Một số đối tượng người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi… được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB.

Trước đây khi chưa thông tuyến, người có thẻ BHYT tự chọn lên tuyến tỉnh, khám điều trị nội trú được quỹ BHYT thanh toán 60% của 80% nếu nhóm đối tượng đó phải đồng chi trả 20%, đối với bệnh viện tự điều trị tại tuyến Trung ương sẽ được quỹ BHYT chi trả 40%. Hiện tại, thực hiện thông tuyến KCB BHYT nếu bệnh nhân điều trị tuyến tỉnh, thành phố được quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi quyền lợi của người bệnh có nghĩa là 80%, 95%, 100%.

Đối với người dân, khi bị bệnh chưa cần thiết phải lên tuyến trên, trước hết nên lựa chọn KCB nơi đăng ký ban đầu tuyến xã, huyện. Trong trường hợp bệnh nặng hơn có thể lựa chọn tuyến tỉnh theo thông tuyến. Tuy nhiên, điều trị nội trú hay ngoại trú phụ thuộc vào bác sĩ của bệnh viện tuyến tỉnh chỉ định. Chỉ khi điều trị nội trú, quỹ BHYT mới thanh toán theo chế độ thông tuyến.

- Xin cảm ơn ông đã có cuộc trao đổi với Báo Lao Động!