Chủ động phát hiện và ngăn ngừa

Tháng 3/2021, BHXH TP.Hải Phòng phát hiện 11 trường hợp làm giả giấy nghỉ ốm, giấy ra viện để trục lợi BHXH, BHYT. Ngay lập tức, các biện pháp ngăn chặn đã được cơ quan BHXH triển khai ngay. Cũng từ đây, có thể thấy, các trường hợp tương tự có thể được phát hiện, ngăn chặn từ sớm, từ xa với sự chủ động của cơ quan BHXH và sự tham gia tích cực của các cơ sở KCB.

Công tác giám định tại Hải Phòng

Theo BHXH TP.Hải Phòng, các loại giấy nghỉ ốm, giấy ra viện giả có thể dễ dàng được phát hiện thông qua việc đối soát dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở KCB và cơ quan BHXH. Cụ thể, khi giải quyết chế độ ốm đau, cơ quan BHXH sẽ tiếp nhận và đối chiếu chứng từ với mẫu dấu, mẫu chữ ký của bác sĩ- nơi cơ sở KCB đăng ký với cơ quan BHXH trước đó. Tiếp đó, sẽ đối soát chứng từ trên phần mềm xét duyệt chế độ có liên thông với dữ liệu quản lý thu và Hệ thống thông tin giám định BHYT, nên bảo đảm chặt chẽ và chính xác thông tin.

Trao đổi thêm với phóng viên, BS.Nguyễn Thị Thanh Thúy- Phó Trưởng phòng KHTH (BV Phụ sản Hải Phòng) cho biết, toàn bộ mẫu chữ ký của các bác sĩ, lãnh đạo BV hoặc những người được ủy quyền ký đều được đăng ký với cơ quan BHXH hằng năm; trong trường hợp có thay đổi về người ký, BV sẽ có văn bản gửi cơ quan BHXH để đảm bảo tất cả các chữ ký có độ chính xác cao.

Trên thực tế, bên cạnh các trường hợp cố tình trục lợi chế độ, cũng có trường hợp NLĐ muốn hợp thức hóa ngày nghỉ bằng các giấy tờ chứng nhận nghỉ ốm để không bị trừ lương. Tuy nhiên, các trường hợp vi phạm đều đã bị phát hiện và ngăn chặn kịp thời nhờ những công nghệ trên. Từ đó, BHXH TP.Hải Phòng có căn cứ để đề nghị đơn vị SDLĐ làm rõ hành vi giả mạo và yêu cầu có hình thức xử lý NLĐ cố tình vi phạm.

Chị Nguyễn Thị Thu Hiền- Phòng Hành chính nhân sự (Công ty Toyota Boshuku) cho biết, đối với trường hợp NLĐ sử dụng giấy tờ giả để hưởng chế độ, đơn vị cũng đã có hình thức kỷ luật cảnh cáo; trường hợp tiếp tục vi phạm lần thứ 2 sẽ bị xem xét cho nghỉ việc.

Tuy nhiên, với địa bàn có nhiều DN với quy mô lớn như Hải Phòng, số lượt hưởng chế độ ngắn hạn (ốm đau, thai sản) không hề nhỏ. Chỉ tính riêng trong tháng 4/2021, số chi trợ cấp ốm đau, thai sản, DS-PHSK là 63.327 triệu đồng với 11.724 lượt người hưởng, lũy kế từ đầu năm đến nay lên 276.276 triệu đồng với 49.655 lượt người. Do đó, công tác quản lý, xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản nếu không được làm chặt chẽ, sẽ dẫn đến nguy cơ nảy sinh các trường hợp cố tình trục lợi.

Tăng cường giám sát, kiểm tra

Mới đây, ngày 1/6, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 1511/BHXH-CSXH gửi BHXH các tỉnh, thành phố yêu cầu chấn chỉnh công tác quản lý, xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản. Theo BHXH Việt Nam, trong quá trình thẩm định hồ sơ ốm đau, thai sản tại một số nơi đã phát hiện sự bất thường về việc cấp giấy chứng nhận (GCN) nghỉ hưởng BHXH như: Cấp giấy chứng sinh, khai sinh không đúng thời gian thực tế sự việc phát sinh; số lượng GCN được cấp lớn chỉ trong thời gian ngắn; số ngày được nghỉ trên một GCN nhiều bất thường; cấp GCN không đúng tình trạng sức khỏe, tình trạng mang thai... Số GCN do một bác sĩ cấp/ngày rất lớn, vượt xa số lượt khám tối đa cho phép đối với một bàn khám (một bác sĩ) theo Hướng dẫn quy trình khám bệnh tại Khoa Khám bệnh của BV được ban hành kèm theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế…

BHXH TP.Hải Phòng quyết tâm ngăn chặn trục lợi BHXH, BHYT từ sớm, từ xa (ảnh minh họa)

Để ngăn chặn, phòng ngừa, xử lý các hành vi vi phạm pháp luật về KCB, pháp luật về BHXH, gây thất thoát lãng phí, trục lợi quỹ BHXH, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam chỉ đạo, trên CSDL hiện có tăng cường công tác giám sát, kiểm tra, thanh tra việc cấp GCN tại các cơ sở KCB có dấu hiệu bất thường nêu trên hoặc các dấu hiệu bất thường khác (thanh kiểm tra liên ngành, kiểm tra theo kế hoạch, kiểm tra đột xuất, đối soát với Hệ thống thông tin giám định BHYT...). Đồng thời, dừng chi trả ngay đối với các chứng từ đã xác định không hợp lý, không hợp lệ; bằng mọi biện pháp thu hồi về quỹ số tiền đã chi trả với GCN cấp sai quy định; khai thác triệt để các ứng dụng phần mềm khi xét duyệt hưởng chế độ ốm đau, thai sản và trong công tác hậu kiểm; rà soát lại việc cấp GCN của các cơ sở KCB trên địa bàn; trường hợp phát hiện có hành vi vi phạm thì kịp thời báo cáo UBND tỉnh, thành phố, phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan liên quan kiểm tra, thanh tra. Trường hợp cần thiết thì chuyển cơ quan Công an để điều tra, xác minh làm rõ theo quy định pháp luật.

BHXH Việt Nam cũng yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố tham mưu với Ban Chỉ đạo thực hiện chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn về quản lý, đấu tranh phòng chống và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH; xác định đây là nhiệm vụ trọng tâm, thường xuyên và liên tục. Tăng cường tuyên truyền đến các đơn vị SDLĐ, NLĐ để tiếp nhận phản ánh về những biểu hiện bất thường về tình trạng nghỉ việc hưởng BHXH của NLĐ trong đơn vị.

Rõ ràng, với hệ thống dữ liệu được xây dựng và quản lý theo hướng liên thông, cơ quan BHXH có thể dễ dàng phát hiện và ngăn chặn kịp thời các trường hợp cố tình trục lợi. Tuy nhiên, để có được hiệu quả lâu dài và hệ thống quản lý mang tính bền vững, cần sự tham gia phối hợp chặt chẽ của các đơn vị, nhất là từ cơ sở KCB, DN và đặc biệt là ý thức tuân thủ của NLĐ.