Cho đến nay, các quốc gia phát triển vẫn đang phải đối mặt với những vấn đề chính trong KCB BHYT, đó là: Chi phí KCB ngày càng tăng cao đẩy mức phí BHYT lên đến từ 4.000-6.000 USD/năm, không có khả năng chi trả cho dịch vụ y tế mà mình sử dụng kể cả ở các nước phát triển; tiếp cận dịch vụ y tế không công bằng giữa các nhóm xã hội, hệ thống y tế đặc biệt là ở các nước đang phát triển chưa hiệu quả.

Trong bối cảnh đó, các cơ quan BHYT phần lớn đều định hình nội dung hoạt động của mình trong thập kỷ tới. Đó là:

Nhà nước là cơ quan giám sát và chịu trách nhiệm về thâm hụt quỹ BHYT. Nhà nước quyết định mức đóng góp phù hợp với trình độ phát triển của kinh tế xã hội và trình độ quản lý đất nước. Nhà nước Trung Quốc thậm chí cam kết sử dụng hàng năm ít nhất 2% ngân sách để bù đắp cho quỹ BHYT nếu thật sự mất cân bằng quỹ do khách quan.

Xây dựng CSDL để quản lý, thúc đẩy mở rộng đối tượng tham gia, kiểm soát chi phí, kiểm soát chất lượng KCB BHYT, nâng cao hiệu quả đảm bảo quyền lợi cho người bệnh KCB BHYT, phát hiện và giảm thiểu bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế đối với các nhóm xã hội khác nhau, phát hiện, dự báo diễn tiến bệnh, khả năng chi trả của quỹ. CSDL quốc gia về BHYT đặc biệt có hiệu quả trong việc theo dõi, thúc đẩy đối tượng tham gia, nhất là đối với lao động dựa trên các nền tảng số. Ở Mỹ, chính nhờ CSDL này mà NLĐ được ưu đãi giảm 54% mức đóng BHYT. Từ khi áp dụng chính sách này (năm 2022) số lượng người tham gia BHYT tăng tới 6 lần so với năm 2021. CSDL BHYT cũng sẽ cho phép liên thông giữa các nước đảm bảo quyền lợi cho lao động liên quốc gia.

Sử dụng công nghệ số, internet, trí tuệ nhân tạo (AI), trợ lý ảo cùng với cơ sở y tế triển khai KCB từ xa và tư vấn sức khỏe cho bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân ở vùng thiếu thầy thuốc và nhân viên y tế, quản lý bệnh nhân mãn tính, thúc đẩy sử dụng các thiết bị mang trên người để giảm thiểu rủi ro và can thiệp kịp thời cho bệnh nhân khi ở bên ngoài cơ sở y tế, cá thể hóa nhu cầu KCB nhằm đảm bảo hiệu các nguồn lực cũng như nhu cầu tham gia BHYT của người dân. Sử dụng công nghệ số, internet cũng làm tăng tương tác 3 bên: Người tham gia BHYT, cơ sở KCB và cơ quan BHYT, giúp minh bạch hóa chi tiêu y tế, nâng cao hành vi có lợi cho sức khỏe.

Mở rộng phạm vi BHYT, chấp nhận các dịch vụ y tế dự phòng hướng đến nâng cao hiệu quả chi phí và chất lượng sống của người bệnh, bao gồm cả chăm sóc sức khỏe tâm thần. Liên minh Châu âu dự báo, đến năm 2040, 51% tổng chi y tế sẽ được sử dụng vào mục đích dự phòng, tăng cường hoạt động nâng cao sức khỏe, nâng cao thể trạng cả về vật lý và tinh thần của người dân.

Chuyển đổi phương thức kiểm soát và thanh toán cho cơ sở KCB từ hình thức thanh toán theo số lượng dịch vụ cung cấp sang theo kết quả và hiệu quả điều trị góp phần làm tăng chất lượng KCB và hiệu quả sử dụng nguồn lực xã hội.

Ứng dụng công nghệ để tăng hiệu suất làm việc và giảm thiểu rủi ro gian lận và trục lợi BHYT. Đơn cử, Công ty BHYT Trung An (Trung Quốc) đã sử dụng AI giải quyết tới 95% khiếu nại về BHYT và 99% hồ sơ thanh toán BHYT. Hệ thống AI của họ cũng đã phát hiện và giảm thiểu tới 70% gian lận và trục lợi y tế từ cơ sở KCB.

Đồng thời, mở rộng hình thức và phạm vi thanh toán cho các hình thức KCB BHYT khác nhau, đặc biệt trong bối cảnh ứng dụng công nghệ trên các nền tảng mới thực hiện KCB từ xa hoặc tại nhà hoặc tại các cơ sở ngoài cơ sở y tế.

Từ những kinh nghiệm các nước trên, để hoạt động BHYT ở Việt Nam phát triển phù hợp xu thế tương lai của thế giới, xin đề xuất một số nội dụng sau:

Thứ nhất, cần đưa vào Luật BHYT vai trò và trách nhiệm cụ thể của Chính phủ, Bộ Y tế trong việc xác định mức đóng, giám sát chất lượng, cập nhật danh mục thuốc, vật tư y tế, bù đắp, bảo vệ quỹ KCB BHYT trong trường hợp mất cân đối do những yếu tố “hợp lý”. Đây là yếu tố quan trọng sẽ góp phần làm giảm tiền túi của người bệnh khi đi KCB BHYT.

Thứ hai, sử dụng CSDL y tế quốc gia xây dựng quy trình chuyên môn chuẩn làm cơ sở cho thanh toán BHYT. Ví dụ như Nhật bản có tới gần 15.000 quy trình chuyên môn chuẩn và vẫn đang tiếp tục xây dựng. Quy trình chuyên môn chuẩn vừa là hướng dẫn chuyên môn, vừa là cơ sở thanh toán, đồng thời là công cụ giám sát chất lượng chuyên môn của cở sở KCB;

Thứ ba, sử dụng dữ liệu lớn (big data) xây dựng chỉ tiêu đánh giá và phân loại cơ sở KCB, định hình lại hệ thống KCB tại các tuyến. Công bố kết quả phân loại và xếp hạng BV một cách công khai độc lập để các cơ sở KCB có chiến lược và kế hoạch cải thiện hoạt động của chính họ. Khi mức thu đủ để đảm bảo chất lượng KCB BHYT thì xóa bỏ ngay mức trần kahoán cho từng tuyến KCB BHYT như hiện nay. Hồ sơ thanh toán chỉ căn cứ vào tính chính xác, hợp lý hợp pháp của dịch vụ mà cơ sở y tế đã cung cấp cho người bệnh.

Thứ tư, chuyển thanh toán giữa cơ quan BHXH với cở sở KCB đối với các dịch vụ đã thực hiện cho người bệnh từ phương thức hiện nay theo số lượng và chỉ định của bác sĩ sang theo kết quả điều trị, nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực và trách nhiệm của cơ sở KCB đối với chất lượng dịch vụ mà mình cung cấp.