Được sự đồng ý của Thủ tướng Chính phủ tại Công văn số 410/TTg-KTTH ngày 30/03/2012 về việc triển khai thực hiện Đề án “Thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ”. BHXH Việt Nam đã phối hợp với các các Bộ: Y tế, Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn, tổ chức thực triển khai thực hiện thí điểm Đề án tại 10 tỉnh, thành phố gồm: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Đắk Lắk, Kiên Giang, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thái Nguyên và Thừa Thiên Huế. Để có cơ sở bổ sung, hoàn thiện nội dung phương pháp giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ, BHXH Việt Nam tổ chức hội nghị tổng kết 01 năm thực hiện Đề án trước khi trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt triển khai trên phạm vi cả nước.
Qua 1 năm thực tế triển khai, phương pháp giám định theo tỷ lệ đã thể hiện nhiều ưu điểm nổi trội, cụ thể nhất là thay vì đưa vào thanh toán nhiều loại chi phí ngoài quy định, bệnh viện đã thống kê đúng, đủ và chính xác hơn. Đối với bệnh viện đã thay đổi nhận thức của tập thể lãnh đạo bệnh viện, nhân viên y tế về trách nhiệm quản lý và sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT; nhiều cơ sở khám, chữa bệnh đã thành lập tổ thẩm định để rà soát các hồ sơ thanh toán trước khi được đưa vào lưu trữ nhằm giảm thiểu những sai sót về chuyên môn và thủ tục hành chính. Đối với cơ quan BHXH, bước đầu xác định được một phương pháp giám định mới, khoa học, phù hợp với tình hình hiện tại nên nhận được sự ủng hộ, quan tâm của Ủy ban nhân dân, các sở, ngành liên quan tại địa phương và các cơ sở KCB tham gia thí điểm.
Theo đánh giá của BHXH Việt Nam: việc triển khai thực hiện tại các địa phương đều đáp ứng được tương đối đầy đủ các nội dung của đề án, đảm bảo được tính khoa học, khách quan và chi phí không chấp nhận thanh toán tương đối sát với thực tế. Dù vẫn còn một số tồn tại, hạn chế nhưng cơ bản phương pháp giám định này đã đạt được mục tiêu đặt ra.
Tuy nhiên vẫn còn nhiều khó khăn và thử thách về vấn đề chọn mẫu thanh toán, quy định chọn mẫu ngoại trú chưa phù hợp với thực tế do số lượng hồ sơ thanh toán ngoại trú hàng ngày tại một số cơ sở KCB quá lớn; việc lưu trữ bệnh án của cơ sở KCB theo quy trình bệnh viện gây khó khăn cho việc chọn mẫu và giám định mẫu; Nhiều địa phương không đủ nhân lực giám định để đảm bảo giám định 30% hồ sơ mẫu và 100% số hồ sơ đối chứng; khó thống nhất chi phí không chấp nhận thanh toán theo tỷ lệ; khó thống nhất trong xử lý sai sót do chi phí đề nghị xuất toán một số cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện Đề án thì điểm quá cáo; khó khăn trong xử lý và thống kế biểu mẫu theo quy định do phần mềm thống kê chưa đáp ứng được.
Đề xuất các bên:
Sửa đổi bổ sung một số nội dung của đề án như: bổ sung, sửa đổi phương pháp chọn mẫu ngoại trú phù hợp hơn, thực hiện lấy mẫu ngoại trú theo ngày ngẫu nhiên, đảm bảo đủ trên 30% số hồ sơ ngoại trú trong quý. Trường hợp số hồ sơ được chọn theo ngày nhiều hơn 30% thì thực hiện phân tầng chi phí theo đúng hướng dẫn của đề án. Phân bổ chi phí không chấp nhận thanh toán theo loại chi phí sai sót đến từng bệnh nhân.
BHXH các tỉnh, thành phố bổ sung nhân lực đáp ứng yêu cầu về chuyên môn nghiệp vụ để thực hiện giám định theo tỷ lệ; thường xuyên trao đổi với bệnh viện để kịp thời giải quyết các khó khăn, phát hiện, xử lý các sai sót; tăng cường kiểm tra giám sát công tác chọn mẫu…
Hoàn thiện phầm mềm thống kê, báo cáo chi phí khám chữa bệnh hỗ trợ cho việc thực hiện đề án như: tiện ích chọn mẫu, tiện ích trừ theo tỷ lệ sai sót …
Tiếp tục sửa đổi, hoàn thiện Đề án để trình Thủ tưởng Chính phủ phê duyệt triển khai trên phạm vi cả nước
Đánh giá:
Theo đại diện Văn phòng Quốc hội; Văn phòng Chính phủ; Bộ Y tế và các tham luận của BHXH, Sở Y tế các tỉnh, thành phố được chọn làm thí điểm đề án đánh giá: đây là một sáng kiến của BHXH Việt Nam, nhằm mục tiêu đảm bảo tính khách quan, thiết thực trong công tác giám định BHYT; đảm bảo quyền lợi của các bên trong tham gia KCB BHYT, trong đó đặc biệt là đảm bảo quyền lợi của người bệnh. Thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ rất quan trọng, giúp nâng cao trách nhiệm của các cơ sở khám, chữa bệnh trong quản lý và sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT, chất lượng công tác giám định từng bước được nâng lên…

Phát biểu kết luận hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo nhận định: việc thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ là rất cần thiết. Phó Tổng Giám đốc khẳng định: Sau 01 năm triển khai thí điểm, phương thức này đã thể hiện những ưu điểm như: Chất lượng công tác giám định được tăng cường, nâng cao trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và cán bộ nhân viên y tế đối với quản lý và sử dụng quỹ BHYT, hạn chế các chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết… Trên cơ sở tiếp thu ý kiến đóng góp của các đại biểu tham dự hội nghị, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục hoàn thiện Đề án, trình Thủ tướng Chính phủ cho phép triển khai Đề án trên diện rộng trong thời gian tới./.