Toàn tỉnh Đắk Lắk có 31 bệnh viện ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thực hiện công tác KCB BHYT, trung bình hàng quý có khoảng 600.000 lượt khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán với chi phí hơn 100 tỷ đồng. BHXH tỉnh Đắk Lắk có 30 cán bộ thực hiện công tác giám định BHYT. Đây quả là công việc khó khăn đầy áp lực và cũng là nổi trăn trở của lãnh đạo Ngành.
Vừa qua, Văn phòng Chính phủ đã có Thông báo số 102/TB-VPCP ngày 27/3/2015 thông báo kết luận của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam về việc tin học hóa trong BHYT. Tiếp theo Bộ Y tế có Công văn số 2348/BYT-BH ngày 10/4/2015 về đẩy nhanh ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB và BHYT gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương yêu cầu chỉ đạo các cơ sở KCB đẩy nhanh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, bảo đảm trích xuất “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh” theo Quyết định số 3455/QĐ-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ Y tế và các biểu mẫu tổng hợp C79a-HD và C80a-HD quy định tại Thông tư số 178/2012/TT-BTC của Bộ Tài chính; đi kèm yêu cầu đầu ra dữ liệu của phần mềm quản lý theo các thông tin trong 05 bảng dữ liệu đính kèm Công văn số 2348/BYT-BH để đồng bộ dữ liệu trong toàn quốc phục vụ yêu cầu quản lý nhà nước và thanh toán BHYT.
Mô hình gồm có hai hệ thống, một “Hệ thống tiếp nhận yêu cầu giám định BHYT thực hiện tại cơ sở KCB, một “Hệ thống giám định BHYT” thực hiện tại cơ quan BHXH. Hai hệ thống này đảm bảo việc liên thông giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB. Toàn bộ chi phí đề nghị thanh toán do cơ sở KCB xuất ra từ phần mềm quản lý hiện có của bệnh viện theo 05 bảng dữ liệu nêu trên sẽ được gửi vào hệ thống tiếp nhận yêu cầu giám định và gắn nhãn đề nghị thanh toán. Tại Hệ thống giám định BHYT, cơ quan BHXH sẽ xem xét tính hợp lệ của hồ sơ gửi đến để đồng ý tiếp nhận hay gửi trả lại đề nghị kiểm tra tức là từ chối tiếp nhận. Cũng trên Hệ thống này, GĐV hoàn toàn có thể ngồi trên máy tính có kết nối mạng Internet để thực hiện công tác giám định hồ sơ đề nghị thanh toán do bệnh viện gửi về, trường hợp cần phải căn cứ thêm vào hồ sơ bệnh án giấy mới phải tìm kiếm hồ sơ lưu trữ trong kho.
Theo kế hoạch, mô hình liên thông giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB sẽ chính thức triển khai trên phạm vi cả nước từ ngày 01/7/2015. Điều này mở ra một trang mới thay đổi cách thức thực hiện giám định hồ sơ bệnh án BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT không giấy tờ hay còn gọi là giám định hồ sơ bệnh án điện tử, xóa bỏ hình ảnh GĐV bị vây quanh bởi hàng đống hồ sơ bệnh án giấy.