Tuy nhiên, trong thời gian qua không ít người dân khi đi khám, chữa bệnh (KCB) bằng thẻ BHYT còn băn khoăn không biết mình được hưởng quyền lợi như thế nào? Hơn thể nữa, họ không thể đấu tranh đòi hỏi quyền lợi của mình nếu như có những tính toán sai từ các cơ sở KCB. Với bài viết này, một mặt để cung cấp những lưu ý cần thiết nhằm tạo thuận lợi cho người dân khi đi KCB, mặt khác nếu gặp những vướng mắc khi đi KCB và để đảm bảo quyền lợi cho mình và người thân, người thụ hưởng hãy liên hệ với bộ phận thường trực BHYT thuộc ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) để được tư vấn và giải quyết.

* Vậy những điểm lưu ý khi đi KCB là gì?

Người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định; người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến KCB phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

Trường hợp chuyển tuyến KCB, người tham gia BHYT phải xuất trình một trong các giấy tờ ở các trường hợp trên;

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình một trong các giấy tờ ở các trường hợp trên khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến KCB như trường hợp KCB đúng tuyến quy định.

- Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu phải xuất trình một trong các giấy tờ ở các trường hợp trên và giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.

* Mức hưởng BHYT khi đi KCB đúng tuyến?

- Hưởng 100% đối với các trường hợp:

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở và KCB tại tuyến xã; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

+ Chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã.

+ Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

- Hưởng 95% đối với đối tượng người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Thân nhân người có công với cách mạng

- Hưởng 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

*Mức hưởng BHYT đi KCB  không đúng tuyến?

Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Tại bệnh viện tuyến tỉnh 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2021 trong phạm vi cả nước.

Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng, phần chênh lệch nếu có người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế.

Đối với người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Lưu ý trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ không được hưởng BHYT.

Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào và được hưởng BHYT như đúng tuyến.

Đối với đối tượng người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB 100% chi phí KCB BHYT theo phạm vi, mức hưởng của đối tượng khi KCB BHYT tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Có thể nói, tham gia BHYT là một trong các giải pháp tài chính bền vững, đảm bảo cho người dân được chăm sóc sức khỏe tốt nhất. Do vậy khi tham gia BHYT, người thụ hưởng cần nắm rõ những lưu ý cần thiết khi đi KCB nếu không may ốm đau, bệnh tật… bởi các khoản chi trả cho các dịch vụ y tế thường là rất đắt. Tuy vậy, hiện nay nhiều người dân chưa hiểu rõ được quyền lợi, cũng như các quy định của pháp luật BHYT  khi đi KCB và vô tình họ tự làm mất đi quyền lợi chính đáng mà lẻ ra họ có quyền được hưởng. Đây cũng là trăn trở và trách nhiệm của các cấp, các ngành, của những người đang thực hiện chính sách này. Để chính sách BHYT ngày càng đi vào cuộc sống,  giải pháp không thể thiếu đó là phối hợp với các ngành, các cấp, các tổ chức chính trị xã hội, đặc biệt là những người có uy tín ở cộng đồng như Già Làng, Trưởng Bản… tuyên truyền mạnh mẽ về chính sách BHYT, cụ thể hơn đó là quyền lợi, là trách nhiệm, đặc biệt phổ biến những điểm cần lưu ý khi đi KCB bằng thẻ BHYT đến tận người dân ở vùng sâu, vùng xa … có như vậy mới góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho chăm sóc y tế  xuống còn 30%  như tinh thần Nghị quyết 20/NQ-TW của Bộ chính trị về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới./.