Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ (quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT) và có hiệu lực thi hành từ ngày 3/12/2023. Cùng với bãi bỏ “Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT”, NĐ 75 đã bổ sung quy định lập, giao dự toán chi KCB BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT.

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, trong lập và giao dự toán chi KCB BHYT, cơ quan BHXH được giao trách nhiệm chính với quy trình như sau: Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi KCB BHYT từ số dự toán thu và quỹ dự phòng cho BHXH Việt Nam. Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH các ngành trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc. Trên cơ sở đề nghị của cơ sở KCB, BHXH các tỉnh, thành phố thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB (không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB trong trường hợp vượt số dự kiến chi).

Trường hợp cơ sở KCB có số dự kiến chi trong năm tăng hoặc giảm, cơ sở có văn bản gửi BHXH tỉnh, thành phố trước ngày 15/10 hằng năm để tổng hợp, điều chỉnh trong phạm vi dự toán được giao của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; trường hợp tổng số dự kiến chi KCB BHYT trong năm tăng hoặc giảm so với dự toán được BHXH Việt Nam giao, BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc Phòng, BHXH Công an nhân dân tổng hợp gửi BHXH Việt Nam trước ngày 30/10 hằng năm để xem xét điều chỉnh giữa các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc Phòng, BHXH Công an nhân dân.

BHXH Việt Nam sẽ tổng hợp, xem xét điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT giữa BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc Phòng, BHXH Công an nhân dân trong phạm vi dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao trước ngày 15/11 hằng năm để làm cơ sở điều chỉnh số dự kiến chi KCB BHYT của cơ sở KCB. Trường hợp tổng số quyết toán chi KCB BHYT thực tế trong năm vượt dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam bổ sung kinh phí KCB BHYT để thanh toán cho các cơ sở KCB từ nguồn dự phòng và tổng hợp báo cáo gửi Hội đồng Quản lý BHXH, Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Thủ tướng Chính phủ.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa chỉ rõ: “Bài toán đặt ra cho BHXH Việt Nam hiện nay là phải đảm bảo được lập dự toán, phân bổ quỹ KCB BHYT đạt được yêu cầu công khai, minh bạch, sát với thực tế và sát với nhu cầu chi phí KCB của cơ sở y tế; đồng thời đảm bảo kiểm soát chi phí BHYT được sử dụng hiệu quả, hợp lý; và phải làm sao để giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH dễ tổ chức thực hiện...”.

Đây cũng là nội dung mà BHXH Việt Nam mong muốn các chuyên gia WB hỗ trợ kỹ thuật, xác định các tiêu chí để đánh giá mức độ hợp lý các chi phí KCB trong điều kiện phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh (DRG) hiện vẫn chưa triển khai trong thực tế. Theo lý giải của BHXH Việt Nam, Nghị định 75 có hiệu lực thi hành từ ngày 3/12/2023, đồng nghĩa dự toán chi KCB BHYT cũng phải được gấp rút xây dựng, thực hiện cho năm 2024. Trong quy định của Nghị định 75, cơ sở KCB phải ước tính số ước chi, đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố. Cơ quan BHXH sẽ thẩm định tính hợp lý của các đề xuất này. Do đó rất cần các tiêu chí đảm bảo khoa học, khách quan cho cơ sở y tế và cơ quan BHXH.

Đặc biệt, vấn đề cần quan tâm là Nghị định 75 yêu cầu: “BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH các ngành trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc”. Tuy nhiên, không thể không xét đến trường hợp đề xuất số ước chi của các cơ sở KCB trên toàn quốc sẽ vượt số thực tế của nguồn quỹ KCB BHYT trong năm. Đây cũng là bàn toán cần sự chia sẻ kinh nghiệm quốc tế, các giải pháp từ phía các chuyên gia...

Chia sẻ tại buổi làm việc, bà Sarah Bales- chuyên gia cao cấp lĩnh vực BHYT cũng chia sẻ kinh nghiệm xây dựng “trọng số tương đối” đang mang lại hiệu quả khá tốt trong kiểm soát chi phí KCB BHYT tại Thái Lan. Chuyên gia này đề xuất, trước mắt BHXH Việt Nam có thể học tập kinh nghiệm của Thái Lan và một số quốc gia đã thành công trong lĩnh vực này và có một số điểm tương đồng với y tế Việt Nam.

Tán đồng ý kiến này, ông Christophe Lemiere- Trưởng ban Phát triển Con người cũng gợi ý: Việt Nam cần áp dụng đồng thời 2-3 giải pháp để đảm bảo chi phí KCB BHYT được sử dụng hiệu quả. Về dài hạn, có thể xem xét xây dựng dự toán chi phí KCB BHYT trên cơ sở xác định trọng số tương đối. Trung hạn là áp dụng kinh nghiệm một số nước, cụ thể như mô hình của Thái Lan. Giải pháp ngắn hạn đảm bảo lập và giao dự toán chi KCB BHYT cho năm 2024 là áp dụng một số chỉ số nhằm nhanh chóng đánh giá tính hợp lý trong chi phí của BV... Vào thời điểm cấp thiết hiện nay, nhóm chuyên gia WB có thể đề xuất một số chỉ số đánh giá mức tăng chi phí ở BV có hợp lý hay không...

Hai bên thống nhất, ngay trong tuần này, tổ chuyên môn gồm đại diện BHXH Việt Nam, Bộ Y tế và nhóm chuyên gia WB sẽ gấp rút làm việc, để xác định các tiêu chí ban đầu đánh giá chi phí, đạt được sự đồng thuận giữa hai ngành BHXH và Y tế...

Ngay từ khi Nghị định 75 được ban hành, BHXH Việt Nam đã gấp rút triển khai nhiều hoạt động, ban hành các văn bản phối hợp với ngành Y tế, hướng dẫn BHXH các địa phương đảm bảo Nghị định 75 được thực hiện kịp thời, hiệu quả, không bỏ sót quyền lợi người bệnh và cơ sở y tế.

Ngay sau khi có Nghị định 75, BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 3452/BHXH-CSYT gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân về triển khai thực hiện Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. Theo đó, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh cần thực hiện một số nội dung như sau: Cấp thẻ, đổi thẻ BHYT theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, trong đó chuyển đổi mã mức hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 5, Điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình). Đồng thời, bổ sung mã đối tượng và mã mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT đối với người tham gia BHYT mới được quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP và Nghị định số 131/2021/NĐ-CP.

BHXH Việt Nam cũng có công văn đề nghị Bộ Y tế làm rõ một số vướng mắc trong thực hiện Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, liên quan thủ tục KCB BHYT và điều khoản chuyển tiếp. BHXH Việt Nam cũng đề nghị Bộ Y tế kịp thời hướng dẫn để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và có cơ sở hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thống nhất triển khai thực hiện Nghị định số 75/2023/NĐ-CP đúng quy định.