Cuộc họp nhằm thảo luận, gấp rút chuẩn bị triển khai các nội dung sửa đổi, bổ sung liên quan đến trách nhiệm tổ chức thực hiện chính sách của ngành BHXH Việt Nam; đặc biệt là việc đảm bảo quyền lợi kịp thời của người tham gia BHYT theo các điểm mới được quy định trong Nghị định này.

Theo đó, Nghị định 75 bổ sung 2 nhóm đối tượng được NSNN hỗ trợ đóng BHYT. Cụ thể gồm: Thứ nhất là người dân các xã ATK, vùng ATK cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ hiện đang thường trú tại các xã ATK cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ đã được cập nhật thông tin trong CSDL quốc gia về dân cư, CSDL về cư trú, mà không thuộc đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2 và 3, Điều 12 Luật BHYT.

Thứ hai, nhóm được hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT là người DTTS đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào DTTS và miền núi giai đoạn 2016-2020, mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào DTTS và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo Quyết định 861 của Thủ tướng Chính phủ. Đồng thời, UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có thể căn cứ khả năng ngân sách và nguồn kinh phí hợp pháp của địa phương được quyết định mức hỗ trợ đóng thêm ngoài mức hỗ trợ đóng BHYT từ NSNN.

Nghị định 75 cũng bổ sung thêm 3 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi: Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình; người dân đang thường trú tại các xã ATK, vùng ATK cách mạng.

Nâng mức hưởng KCB BHYT của nhóm “Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình” từ 80% lên 95% chi phí KCB. Bổ sung 2 nhóm được hưởng quy định mức hưởng 95% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi gồm: Người DTTS giai đoạn 2016-2020 được ngân sách hỗ trợ mức đóng BHYT; vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

Nhằm tạo thuận lợi cho người bệnh trong quá trình đi KCB BHYT, Nghị định 75 cũng cho phép xuất trình thẻ CCCD thay thế cho thẻ BHYT có ảnh; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác hoặc giấy tờ đã được định danh điện tử mức độ 2 trên VNeID theo quy định tại Nghị định 59/2022/NĐ-CP ngày 5/9/2022 khi đi KCB...

Trước cuộc họp này, BHXH Việt Nam cũng đã ban hành Công văn số 3452/BHXH-CSYT gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân về triển khai thực hiện Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. Trong đó, đề nghị BHXH các tỉnh nhanh chóng thực hiện cấp thẻ, đổi thẻ BHYT theo quy định tại Nghị định số 75, bổ sung mã đối tượng và mã mức hưởng BHYT ghi trên thẻ. Bên cạnh đó, Trung tâm CNTT hỗ trợ BHXH các tỉnh đáp ứng việc cấp thẻ, chuyển đổi mã mức hưởng BHYT theo hướng dẫn tại văn bản này.

Công văn của BHXH Việt Nam đặc biệt lưu ý, trường hợp người tham gia BHYT đồng thời thuộc nhiều đối tượng khác nhau, BHXH các tỉnh rà soát, đối chiếu dữ liệu đang quản lý với các trường hợp có tên trong hồ sơ đổi mức hưởng và danh sách đối tượng đổi thẻ mới, nếu thẻ BHYT cũ cấp theo đối tượng khác có mức hưởng thấp hơn so với quy định mới, thì theo mức hưởng cao nhất...

Bãi bỏ “Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT” cho cơ sở KCB

Liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB, Nghị định 75 đã bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT tại Khoản 4, 5 và 6, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Đồng thời, Nghị định đã sửa đổi quy định nguyên tắc thanh toán theo giá dịch vụ như sau: Chi phí dịch vụ khám bệnh, chi phí dịch vụ ngày giường bệnh và chi phí dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT sẽ “được thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành”.

Tương tự, chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa được tính trong giá dịch vụ KCB BHYT hoặc sử dụng trong các dịch vụ kỹ thuật chưa được ban hành giá KCB BHYT đã được sử dụng cho người bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT “được thanh toán theo số lượng thực tế sử dụng và giá mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu”…

Cùng với bãi bỏ “Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT”, Nghị định 75 đã bổ sung quy định lập, giao dự toán chi KCB BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT theo quy trình như sau: Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi KCB BHYT từ số dự toán thu và quỹ dự phòng cho BHXH Việt Nam. Trên cơ sở dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam giao dự toán chi KCB BHYT cho BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH các ngành trong phạm vi 90% số dự toán thu BHYT của toàn quốc. Trên cơ sở đề nghị của cơ sở KCB, BHXH các tỉnh, thành phố thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB (không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB trong trường hợp vượt số dự kiến chi).

Trường hợp cơ sở KCB có số dự kiến chi trong năm tăng hoặc giảm, thì cần có văn bản gửi BHXH tỉnh, thành phố trước ngày 15/10 hằng năm để tổng hợp, điều chỉnh trong phạm vi dự toán được giao của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Trường hợp tổng số dự kiến chi KCB BHYT trong năm tăng hoặc giảm so với dự toán được BHXH Việt Nam giao, BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH bộ, ngành tổng hợp gửi BHXH Việt Nam trước ngày 30/10 hằng năm để xem xét điều chỉnh giữa các tỉnh, thành phố và BHXH bộ, ngành.

BHXH Việt Nam sẽ tổng hợp, xem xét điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT giữa BHXH các tỉnh, thành phố và BHXH bộ, ngành trong phạm vi dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao trước ngày 15/11 hằng năm để làm cơ sở điều chỉnh số dự kiến chi KCB BHYT của cơ sở KCB. Trường hợp tổng số quyết toán chi KCB BHYT thực tế trong năm vượt dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH Việt Nam bổ sung kinh phí KCB BHYT để thanh toán cho các cơ sở KCB từ nguồn dự phòng và tổng hợp báo cáo gửi HĐQL BHXH, Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Thủ tướng Chính phủ.

Tăng cường trách nhiệm các bên liên quan

Nghị định 75 cũng sửa đổi, bổ sung quyền và trách nhiệm của các bên liên quan trong thực hiện chính sách BHYT. Theo đó, Nghị định bổ sung quyền của cơ sở KCB “được cung cấp thông tin kịp thời khi Hệ thống thông tin giám định BHYT phát hiện có gia tăng chi phí KCB BHYT cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa để kịp thời rà soát, kiểm tra xác minh, thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp”.

Sửa đổi, bổ sung trách nhiệm theo hướng tăng cường trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc tuân thủ các quy định của pháp luật về BHYT, pháp luật về KCB và pháp luật về mua sắm, đầu thầu để đảm bảo cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm. Đồng thời, quy định các cơ sở KCB phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp.

Tăng cường trách nhiệm của Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB và BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế. Đồng thời, quy định trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc thường xuyên cập nhật, sửa đổi danh mục, điều kiện, phạm vi, tỷ lệ thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, hàng hóa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, trong việc quy định và hướng dẫn liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng, thông tin KCB nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT.

Đối với BHXH Việt Nam, có trách nhiệm hoàn thiện hệ thống CNTT đáp ứng việc tiếp nhận, giám định và phản hồi kịp thời cho cơ sở KCB về dữ liệu KCB BHYT; bảo đảm chính xác, an toàn, bảo mật thông tin và quyền lợi của các bên liên quan; chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa...

Chỉ đạo tại cuộc họp, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh yêu cầu các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam gấp rút triển khai các nhiệm vụ được bổ sung trong Nghị định 75. Theo đó, Ban Quản lý Thu-Sổ thẻ hướng dẫn BHXH các địa phương nhanh chóng lập danh sách bổ sung người được NSNN đóng BHYT, gửi UBND các địa phương để kịp thời đảm bảo quyền lợi người dân. Các đơn vị nghiệp vụ khác (Ban Thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm CNTT, Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT, Vụ Tài chính-Kế toán, Vụ Pháp chế...) hỗ trợ kỹ thuật, hướng dẫn BHXH các địa phương thực hiện ký hợp đồng KCB; thông báo cho cơ sở KCB trường hợp Hệ thống thông tin giám định BHYT phát hiện có gia tăng chi phí KCB BHYT cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa... Đặc biệt, bàn thảo xây dựng quy trình lập, giao dự toán chi KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT trong quyền hạn và trách nhiệm được giao của ngành BHXH Việt Nam...

Theo Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh, nguyên tắc thực hiện chính sách an sinh xã hội luôn được BHXH Việt Nam đặt lên hàng đầu, đó là "phục vụ tốt người dân, thuận lợi trong quá trình thực hiện và đảm bảo cơ quan thực hiện chính sách là ngành BHXH thực hiện tốt nhiệm vụ được giao". Đồng thời nhấn mạnh, những điểm mới, sửa đổi, bổ sung của Nghị định 75 cũng nhằm hướng tới mục tiêu trên.

Từ tháng 7/2022, Bộ Y tế bắt đầu đề xuất sửa đổi, bổ sung Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, BHXH Việt Nam đã chủ động, tích cực tham gia với Bộ Y tế trong quá trình xây dựng dự thảo. Bên cạnh các cuộc họp với Văn phòng Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bộ Tư pháp, BHXH Việt Nam đã có 7 văn bản tham gia ý kiến đối với các nội dung được đề xuất sửa đổi tại Nghị định 146. Từ những bất cập phát sinh trong quá trình thực hiện Nghị định 146, đó là những hạn chế từ thực hiện “Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT”, BHXH Việt Nam cũng đã đề nghị Ban soạn thảo có giải pháp thay thế để đảm bảo an toàn, cân đối quỹ BHYT trong trường hợp bỏ tổng mức.

Dẫn chứng thực tế việc đảm bảo quỹ BHYT có công cụ quản lý chi hiệu quả, bền vững chính là cơ sở để chính sách BHYT phát huy hiệu cao nhất, đồng thời nâng cao chất lượng KCB, các ý kiến của BHXH Việt Nam luôn nhấn mạnh đề xuất về quy định giao dự toán và nhận được sự đồng thuận của Bộ Tài chính. Góp ý kiến hoàn thiện dự thảo Nghị định sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146, BHXH Việt Nam đã có các báo cáo và thuyết minh những nội dung cần quy định về lập, giao dự toán và thanh quyết toán; đồng thời kiến nghị Văn phòng Chính phủ báo cáo Phó Thủ tướng chỉ đạo Bộ Y tế đánh giá tác động đến quỹ BHYT trong trường hợp không quy định tổng mức thanh toán và không giao dự toán hoặc giao dự toán nhưng không làm cơ sở để quyết toán...