“Năm 2023, toàn ngành đã thực hiện tốt chính sách BHYT, được Chính phủ đánh giá cao. Tuy nhiên bước sang năm 2024, thuận lợi và khó khăn đan xen là thức thức lớn, đòi hỏi toàn ngành cần đoàn kết, và nỗ lực với trách nhiệm cao nhất để thực hiện nhiệm vụ chính trị được giao. Trong 9 tháng còn lại của năm 2024, nhiều thách thức đặt ra cho công tác BHYT từ việc tăng độ bao phủ BHYT theo mục tiêu đã đặt ra, đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, đúng quy định”, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh trong bài phát biểu khai mạc Hội nghị.

Đề cập những thách thức trong thực hiện chính sách BHYT, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa chỉ rõ: năm 2024, chúng ta tiếp tục phải triển khai thực hiện các quy định mới, có tác động lớn đến công tác BHYT, đặc biệt là các quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (Nghị định số 75) ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018, Nghị định số 96 hướng dẫn Luật KBCB, Nghị định số 24 hướng dẫn Luật đấu thầu... Các quy định mới của Nghị định số 75 cần phải triển khai ngay đó là Quy định về lập, giao dự toán chi KCB BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT, trách nhiệm của cơ quan BHXH Việt Nam phải thực hiện rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB về các chi phí KCB tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán đặt ra cho cơ quan BHXH phải có các giải pháp quản lý sử dụng quỹ hiệu quả thông qua việc giao dự toán và giám sát quá trình thực hiện hợp đồng. Quy định đã được thể chế nhưng công tác tổ chức thực hiện vẫn còn gặp nhiều khó khăn.

Bên cạnh đó, Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27/02/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu, theo đó điều chỉnh việc tham gia của cơ quan BHXH chỉ tham gia khâu xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu của các Hội đồng đấu thầu tập trung. Như vậy, cơ quan BHXH sẽ cần tập trung vào việc tham gia thẩm định Kế hoạch lựa chọn nhà thầu đối với mua sắm tập trung và đàm phán giá. “Những thay đổi này phù hợp với trách nhiệm của ngành BHXH Việt Nam, cho thấy sự tham gia của BHXH Việt Nam trong xây dựng các văn bản pháp luật đã phát huy hiệu quả tốt”, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đánh giá.

Các số liệu cho thấy, thời gian qua, BHXH các tỉnh đã có nhiều cố gắng trong kiểm soát chi phí KCB cũng như đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Tuy nhiên chi phí KCB ngày càng gia tăng đặc biệt sau khi Nghị định 75 có hiệu lực và áp dụng giá dịch vụ theo Thông tư số 22 của Bộ Y tế. Trong 2 tháng đầu năm 2024, số lượt KCB BHYT là 27,73 triệu lượt (tăng 3,07 triệu lượt, tương đương tăng 12,4% so với cùng kỳ năm 2023); Số tiền đề nghị thanh toán là 19.316,15 tỷ đồng (tăng 3.250,26 tỷ đồng, tăng 20,23% so với cùng kỳ năm 2023). “Với mức độ gia tăng này, đến cuối năm 2024 tổng chi sẽ khoảng trên 137 nghìn tỷ, vượt số thu BHYT”, ông Hòa cảnh báo.

Tại Hội nghị, các đơn vị của BHXH Việt Nam đã báo cáo đánh giá tình hình KCB 2 tháng đầu năm 2024, nhiệm vụ của các tháng còn lại năm 2024 trong kiểm soát chi phí KCB BHYT; trình bày dự thảo các hướng dẫn: dẫn lập, giao dự toán chi KCB BHYT, xây dựng và thông báo số ước chi cho các cơ sở KCB, để các địa phương tham gia góp ý trước khi BHXH Việt Nam ban hành hướng dẫn chính thức. Ban CSYT cũng sẽ trình bày nội dung Hướng dẫn thực hiện quyết toán chi KCB năm 2023 và tổng hợp, cập nhật số liệu C82-HD trên hệ thống thẩm định quyết toán và Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến trình bày báo cáo Đánh giá việc thực hiện các chuyên đề giám định năm 2023.

Cơ sở y tế vẫn “lơ là” các quy định giám định chi phí KCB BHYT

Chia sẻ về tình hình thực hiện chính sách BHYT 2 tháng đầu năm, ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Hiện BHXH Việt Nam vẫn đang tích cực tham gia xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến lĩnh vực BHYT (Luật BHYT; Luật Dược, các Thông tư hướng dẫn giá dịch vụ KCB, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo DRG...).

Năm 2024, ngành BHXH Việt Nam cũng đã ký hợp đồng KCB BHYT với 2.897 đầu mối trực tiếp (cả BV công lập và ngoài công lập) tăng 67 đầu mối so với năm 2023; và hơn 11.000 cơ sở KCB (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực...).

Phân tích cụ thể mức gia tăng số lượt và chi phí KCB BHYT trong 2 tháng đầu năm, ông Phúc cho biết: trong xu hướng số lượt KCB và chi phí KCB gia tăng với tốc độ cao trên toàn quốc, tại nhiều cơ sở y tế, số lượt KCB BHYT tăng đến 81,4% tại BV Đại học Y dược Buôn Ma Thuột- Đắc Lắk; 74,5% tại BVĐK Tâm Anh TP Hồ Chí Minh; tăng 5,6% tại BV Quân Y 175 TP Hồ Chí Minh; 45,% như BV Thống Nhất TP.HCM...

Mặc dù tổng chi phí KCB BHYT 2 tháng đầu năm tăng cao, nhưng trong cơ cấu chi phí cả ngoại trú và nội trú đều có tỷ lệ chi phí thuốc, VTYT giảm so với cùng kỳ năm trước. Trong KCB nội trú, cơ cấu chi phí còn giảm mạnh ở phẫu thuật thủ thuật, tuy nhiên cơ cấu lại tăng cao ở chi phí giường bệnh (tăng 6%), chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Tỷ lệ chỉ định vào nội trú cũng có xu hướng gia tăng với tốc độ gia tăng là 1,1%... Đáng chú ý, tại nhiều phòng khám đa khoa, cơ cấu chi phí thuốc ở mức rất thấp, thậm chí có cơ sở y tế dù có chi phí dịch vụ kỹ thuật tăng, nhưng chi phí thuốc gần như bằng 0, hoặc có tỷ lệ thấp dưới 1%... Đây là những chi phí bất thường, cần BHXH các địa phương xem xét, rà soát lại…

Theo thống kê, số chi bình quân/lượt ngoại trú là 340.000 đồng (cùng kỳ năm 2023 là 315.000 đồng); chi bình quân/lượt nội trú là 5,2 triệu đồng (cùng kỳ năm 2023 là 4,8 triệu đồng); tốc độ gia tăng bình quân/lượt nội trú tại các địa phương lên cao nhất ở mức 31,8%; đồng thời một số tỉnh giảm đi tới 9,7% so với cùng kỳ năm trước...

Trong công tác quản lý và thanh toán chi phí VTYT cũng còn một số bất cập cần chấn chỉnh, đặc biệt là trong công tác thống kê chi phí như thống kê sai mã VTYT (chủ yếu tập trung tại các loại VTYT thông thường như như Bơm tiêm, Bơm tiêm Insulin, Dây nối, Dây truyền dịch, Kim luồn tĩnh mạch...); nhập sai đơn giá mua vào (đơn giá BV) thành đơn giá thanh toán...

Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng đề xuất một số giải pháp thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT trong năm 2024. Theo đó, về phía BHXH Việt Nam, cần tiếp tục chủ động tham gia xây dựng chính sách: Luật BHYT sửa đổi, bổ sung; Thông tư quy định phương pháp định giá dịch vụ KCB; Thông tư thay thế Thông tư số 40/2015/TT-BYT… Bên cạnh đó, phối hợp, đôn đốc Bộ Y tế để tiếp tục giải quyết khó khăn, vướng mắc liên quan đến thực hiện quy trình giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, việc mua sắm, sử dụng và thanh toán thuốc, VTYT theo chế độ BHYT; Giao dự toán chi KCB BHYT, hướng dẫn BHXH các tỉnh thông báo số dự kiến chi KCB BHYT, điều hành dự toán.

Nhiệm vụ của BHXH các địa phương là thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến cơ sở KCB. Đồng thời, chủ động rà soát, phát hiện các bất thường được cảnh báo trên Hệ thống giám định/giám sát BHYT và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB BHYT về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa. Theo dõi, kiểm soát việc điều chỉnh của cơ sở KCB sau khi được thông báo các chỉ số bất thường. Đặc biệt là tăng cường công tác giám định BHYT; Thường xuyên thực hiện tổng hợp, phân tích, đánh giá tình hình chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB, kịp thời phát hiện xác định rõ nguyên nhân gia tăng chi phí KCB bất thường. Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT phù hợp tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế. “Cần tăng cường kỷ luật, nâng cao trách nhiệm của lãnh đạo BHXH tỉnh; trách nhiệm của lãnh đạo Phòng giám định; và trách nhiệm của từng giám định viên”, ông Phúc nhấn mạnh.

Đánh giá kết quả thực hiện công tác giám định BHYT năm 2023, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết: Số liệu giảm trừ chi phí KCB BHYT bất hợp lý theo chuyên đề toàn quốc năm 2023 là 87 tỷ, có những địa phương, có tới 100% các chuyên đề giám định đều có chi phí KCB không hợp lý bị từ chối, theo đó, tỷ lệ giảm trừ theo chuyên đề bình quân chung toàn quốc lên tới 37,2% chi phí trong số thông báo thực hiện. Trong khi đó, việc thực hiện giám định theo các phương pháp giám định truyền thống, số từ chối thanh toán chỉ đạt khoảng 1%. Điều này đã khẳng định hiệu quả của thực hiện giám định chuyên đề được Hệ thống “chỉ điểm” các sai sót, và tập trung vào các chi phí bất thường...

Đồng thời, ông Đức cũng chỉ ra một số vấn đề tồn tại cần nhanh chóng khắc phục để công tác giám định BHYT theo quy trình mới phát huy hiệu quả, đặc biệt là yêu cầu cơ sở y tế phải chuẩn hóa các danh mục mã hóa bệnh tật khi chuyển dữ liện lên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Ông Đức dẫn chứng, năm 2022, số từ chối tự động dựa trên các dữ liệu điện tử trên Hệ thống thông tin giám định BHYT là trên 46 tỷ đồng; nhưng năm 2023, số từ chối tự động lên tới trên 309 tỷ đồng. Nguyên nhân là do trong năm 2023, yêu cầu từ Bộ Y tế đến các cơ sở KCB là phả cập nhật lại toàn bộ các danh mục mã hóa bệnh tật trong dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên, rất nhiều cơ sở y tế vẫn chưa thực hiện nghiêm túc quy định này, danh mục không chuẩn theo quy tắc mặc định đã cập nhật mới trên Hệ thống, khiến số chi phí không hợp lệ bị từ chối tăng lên…

Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả giám định BHYT, ông Đức đề nghị các đơn vị của BHXH VN cần phối hợp hướng dẫn, giải quyết triệt để các vướng mắc, kiến nghị của địa phương; tăng cường kiểm tra nghiệp vụ. Thường xuyên tổ chức bồi dưỡng, tập huấn nâng cao năng lực chuyên môn, kỹ năng cho đội ngũ làm công tác giám định. Đảm bảo đủ hạ tầng CNTT và tiến độ điều chỉnh, nâng cấp các phần mềm nghiệp vụ. Nghiên cứu ứng dụng phương pháp, công nghệ cao trong giám định BHYT

Về phía BHXH các địa phương, cần thực hiện đúng, đủ quy trình giám định BHYT; bố trí nhân lực hợp lý, phân công, phân nhiệm rõ ràng; tập trung giám định chuẩn xác các danh mục, điều kiện thanh toán; thực hiện nghiêm túc yêu cầu tại CV 2144/BHXH-GDĐT; khai thác triệt để các chuyên đề giám định, nhất quán, kiên quyết trong xử lý vấn đề; chủ động xây dựng các chuyên đề; phản ánh đầy đủ kết quả giám định, mã hóa thống nhất lý do chấp nhận, từ chối thanh toán, báo cáo đầy đủ, đúng quy định…

Tại Hội nghị, Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng hướng dẫn các địa phương thực thực hiện quyết toán KCB BHYT năm 2023 và tổng hợp, cập nhập số liệu C82-HD trên hệ thống thẩm định quyết toán; trình bày dự thảo hướng dẫn lập, giao dự toán chi KCB BHYT và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến chia sẻ Dự thảo Quy trình cảnh báo gia tăng chi phí KCB BHYT theo quy định tại NĐ 75, tiếp tục tiếp nhận ý kiến đóng góp, sớm hoàn thiện Quy trình để ban hành. BHXH một số địa phương nêu những nguyên nhân chi phí gia tăng cao so với bình quân toàn quốc, đề xuất giải pháp đảm bảo quỹ KCB BHYT được quản lý hiệu quả, phù hợp…

Tập trung hạn chế tối đa các vi phạm, trục lợi quỹ BHYT

Kết luận Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, các nhiệm vụ năm 2024, đặc biệt là quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT hiệu quả và hợp lý là rất áp lực với ngành BHXH Việt Nam. Nghị định 75 được ban hành với sự đồng thuận của BHXH Việt Nam, Bộ Tài chính và các cơ quan liên quan mang ý nghĩa lớn, đưa ra các giải pháp quyết liệt tháo gỡ khó khăn cho ngành Y tế. Tuy nhiên, Nghị định cũng yêu cầu trách nhiệm rõ ràng cho các bên. Với BHXH Việt Nam, nhiệm vụ xây dựng và giao dự toán sẽ phải đạt tiêu chí minh bạch, rõ ràng. Quá trình này cũng đặc biệt yêu cầu nâng cao năng lực và trách nhiệm từ BHXH mỗi địa phương… Năm 2024 cũng là năm đầu tiên thực hiện lập, giao dự toán chi KCB BHYT từ cơ sở y tế; và ngành BHXH Việt Nam xây dựng và thông báo số ước chi cho các cơ sở KCB. “Đây là nội dung mới, chưa có tiền lệ, cần có hướng dẫn chặt chẽ, công khai minh bạch...”, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam chỉ đạo.

Để nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đơn vị nghiệp vụ và BHXH các địa phương phải tích cực tham gia vào quá trình xây dựng chính sách liên quan BHYT. Cụ thể như với Luật BHYT, trong quan điểm chung của ngành BHXH Việt Nam là ủng hộ mở rộng quyền lợi tốt nhất cho người tham gia, tuy nhiên trong quá trình xây dựng chính sách cần phải đánh giá rõ ràng tác động mà các chính sách mới có thể mang lại, khả năng đáp ứng nguồn lực lâu dài để có các đề xuất phù hợp…; Yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT tích cực tham gia xây dựng các thông tư, văn bản hướng dẫn dự toán chi, quyết toán năm 2023; đôn đốc các tỉnh thanh quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2023 đảm bảo đúng tiến độ và quy định. Đồng thời, xây dựng kế hoạch làm việc với các địa phương có chi phí lớn, giải quyết các vướng mắc và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh đồng thời với kiểm soát chi hiệu quả.

Đề nghị Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến đôn đốc các địa phương và cơ sở y tế rà soát, cập nhật chuẩn các danh mục mã hóa; phối hợp trung tâm CNTT hoàn thiện các tính năng của phần mềm trong Hệ thống thông tin giám định BHYT, xác định chi phí bình quân, cảnh báo chi phí bất thường theo Nghị định 75; tiếp tục nâng cao chất lượng, hiệu quả các chuyên đề giám định.

Công tác giám định chi phí KCB BHYT thời gian tới sẽ nỗ lực để hạn chế tối đa các vi phạm, trục lợi quỹ BHYT. Đối với các địa phương có số chi KCB BHYT vượt dự toán năm 2023, Giám đốc BHXH các địa phương này phải có trách nhiệm đánh giá, rà soát để khắc phục các hạn chế, tồn tại. Phó Tổng Giám đốc đề nghị BHXH các tỉnh nâng cao trách nhiệm và chịu trách niệm trong nâng cao chất lượng giám định BHYT, phân công rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm, rõ kết quả. Yêu cầu BHXH các địa phương thường xuyên trao đổi, báo cáo UBND tỉnh tình hình KCB BHYT và các chi phí tăng cao bất hợp lý, từ đó đề xuất chỉ đạo thực hiện các giải pháp tháo gỡ…

Toàn ngành cần tăng cường công tác tuyên truyền về tuân thủ pháp luật, kịp thời chấn chỉnh các vi phạm trong lĩnh vực BHYT; tăng cường sức mạnh của người dân trong kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT…