Áp lực bội chi

Theo tính toán của Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), năm 2015, có khoảng 22 tỉnh bội chi quỹ KCB BHYT với khoảng 1.600 tỷ đồng. Trong đó, có năm tỉnh bội chi hơn 10% quỹ KCB BHYT với số chi hơn 100 tỷ đồng, là: Quảng Nam (123%), Bến Tre (122%), Đồng Tháp (120%), Nghệ An (110%), Thanh Hóa (118%); ngoài ra, có đến 10 tỉnh có ba năm liền bội chi và thêm một số tỉnh mới bội chi quỹ KCB BHYT...

Theo Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Phạm Lương Sơn, nguyên nhân của việc dẫn đến tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT là do việc mở rộng quyền lợi hưởng BHYT cho một số nhóm đối tượng theo quy định của Luật BHYT (sửa đổi). Cùng với đó là việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế. Như, các tỉnh Bến Tre, Thái Bình, Hòa Bình áp dụng giá dịch vụ kết cấu thêm tiền trực, trợ cấp phẫu thuật, thủ thuật; hay tỉnh Vĩnh Phúc thực hiện việc tăng giá dịch vụ y tế theo lộ trình từ 68% lên 75%... Bên cạnh đó là những nguyên nhân chủ quan, do một số địa phương phát triển đối tượng BHYT chậm, dẫn đến số thu BHYT thấp so với chỉ tiêu phát triển đối tượng được giao, ảnh hưởng tới nguồn thu quỹ; nhiều tỉnh có mức chi KCB bình quân tính trên đầu thẻ BHYT cao; một số cơ sở KCB gia tăng chi phí bất thường… Tại một số tỉnh, quy trình giám định BHYT thực hiện chưa đầy đủ, người bệnh BHYT chưa được bảo đảm đầy đủ quyền lợi theo quy định; chưa ngăn ngừa, kiểm soát tốt tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ; vẫn chấp nhận thanh toán những chi phí KCB chưa đúng quy định, như: hồ sơ sai về quy chế chuyên môn, thiếu thủ tục hành chính, các khoản chi ngoài phạm vi thanh toán BHYT, thanh toán dịch vụ chưa có giá hoặc chưa được phê duyệt thực hiện. Qua kiểm tra gần 30 cơ sở KCB tại 12 tỉnh, thành phố trong năm 2015, các đoàn kiểm tra của BHXH Việt Nam đã phát hiện và thu hồi gần 40 tỷ đồng thanh toán sai quy định. Nhiều địa phương có số chi vượt quỹ, vượt trần lớn, nhưng việc thẩm định vượt trần, vượt quỹ rất chậm, chất lượng chưa đạt yêu cầu… Có thể nói, việc cân đối quỹ KCB BHYT năm 2016 sẽ tiếp tục là một áp lực của ngành BHXH, nhất là khi Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29-10-2015 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện đồng hạng trên toàn quốc đã có hiệu lực từ ngày 1-3-2016. Theo đó, các cơ sở KCB trên toàn quốc được áp dụng mức giá bao gồm chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù từ ngày 1-3-2016 và từ ngày 1-7-2016 thì được áp dụng mức giá cộng thêm tiền lương… Báo cáo của các địa phương cho thấy, ngay từ ngày 1-3-2016, hầu hết các bệnh viện công lập hạng I, tuyến T.Ư, thành phố của hai thành phố lớn Hà Nội và TP Hồ Chí Minh; 132 bệnh viện tư nhân và 237 phòng khám đa khoa tư nhân (chiếm 20% tổng số cơ sở KCB BHYT trên cả nước) đã thực hiện giá dịch vụ tính cả lương và phụ cấp đặc thù. Theo tính toán của BHXH Việt Nam, mức gia tăng chi phí KCB BHYT sẽ là rất lớn ngay từ quý II-2016. Hiện, chi phí tại các bệnh viện T.Ư như: Bạch Mai, Chợ Rẫy, Việt Đức chiếm tỷ trọng chi phí rất cao trong thanh toán BHYT tại khối các bệnh viện T.Ư. Dự báo, năm 2016, chi phí khám, chữa bệnh BHYT sẽ gia tăng không dưới 30% so với năm 2015.

Triển khai các nhiệm vụ trọng tâm

Theo Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Phạm Lương Sơn, trong thời gian tới, việc kiểm soát chi phí KCB BHYT sẽ là nhiệm vụ trọng tâm của cơ quan BHXH, nhằm giảm bớt tác động kép khi tăng giá dịch vụ y tế đối với quỹ KCB BHYT. Để thực hiện hiệu quả việc này, BHXH Việt Nam sẽ triển khai áp dụng phần mềm giám định điện tử để giám sát chi phí KCB; đồng thời phối hợp chặt chẽ cùng Bộ Y tế, Bộ Tài chính tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT tại các cơ sở KCB. Đồng thời, BHXH Việt Nam sẽ chỉ đạo cơ quan BHXH các tỉnh phối hợp thanh tra sở y tế các tỉnh, thành phố để thanh tra, kiểm tra quá trình tổ chức thực hiện giá dịch vụ y tế mới, bảo đảm việc cung cấp dịch vụ y tế được thực hiện theo đúng quy định, đồng thời bảo đảm quyền lợi cho người bệnh BHYT.

Cùng với mục tiêu cân đối quỹ KCB BHYT, nhiệm vụ quan trọng là mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên toàn quốc. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo cho biết: Ngành BHXH tiếp tục triển khai các biện pháp để hoàn thành mục tiêu bao phủ BHYT trên 78% dân số trong năm 2016 và mục tiêu các năm tiếp theo như đã xác định tại Quyết định số 1584/QĐ-TTg ngày 14-9-2015 của Thủ tướng Chính phủ về việc giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2015-2020. Để thực hiện tốt nhiệm vụ này, BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH các địa phương phối hợp các sở, ngành làm tốt công tác tham mưu, báo cáo HĐND, UBND các tỉnh, thành phố giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT đến từng huyện, xã để tổ chức thực hiện, gắn trách nhiệm của Chủ tịch UBND huyện, xã trong việc phát triển đối tượng tham gia BHYT, lấy chỉ tiêu phát triển đối tượng làm chỉ tiêu thi đua hằng năm của địa phương. Đồng thời, đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân về chính sách BHYT, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách, pháp luật về BHYT trên các phương diện, bảo đảm cho mọi người dân được tiếp cận đầy đủ thông tin về chính sách BHYT và cách thức tham gia BHYT…

Tính đến hết năm 2015, số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT toàn quốc mới chỉ có 2.597 người. Trong đó, có 27,9% bác sĩ, 7,3% dược sĩ đại học, 23,8% cán bộ có trình độ trung cấp y, dược. Một số tỉnh không có bác sĩ làm công tác giám định (như Ninh Thuận, Cà Mau). Khối lượng công việc lớn, trong khi số lượng giám định viên ít, cán bộ có trình độ y, dược mỏng, thiếu kiến thức chuyên ngành đã ảnh hưởng lớn đến chất lượng công tác giám định, vai trò đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị ít được thực hiện…