Sáng 25/7, phát biểu khai mạc hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo đánh giá: Công tác giám định BHYT năm nay có nhiều khó khăn khi đội ngũ giám định viên không tăng, nhưng khối lượng công việc, tính chất phức tạp ngày càng tăng, do các điều kiện, quy định mới của chính sách pháp luật về BHYT có hiệu lực.

Bên cạnh đó, một số bất cập chưa được khắc phục trong công tác giám định, đấu thầu thuốc, kiểm soát chi phí KCB BHYT sử dụng trang thiết bị xã hội hóa…, cũng như những khó khăn mới phát sinh khi bắt đầu triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử…

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo nhấn mạnh: Nghiệp vụ giám định BHYT trong thời gian tới cần tập trung vào các nội dung chính như chú trọng kiểm soát chi phí KCB BHYT; điều chỉnh quy trình nghiệp vụ; đẩy mạnh ứng dụng CNTT; quy trình tham gia đấu thầu thuốc...

Báo cáo tình hình thực hiện công tác KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016, ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Một điểm mới trong đăng ký KCB BHYT năm 2016 là số người đăng ký KCB ban đầu tại tuyến huyện đã tăng 6,4% (đạt 48,9%), chủ yếu do điều chỉnh lại tuyến của các BV hạng II. Tại một số địa phương, số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại tuyến tỉnh rất cao.

Tình hình thanh toán chi phí KCB BHYT cũng có xu hướng tăng. Theo báo cáo của BHXH các tỉnh, tính đến ngày 20/7/2016, ước tính cả nước có trên 61 triệu lượt người KCB, với tổng chi phí trên 28.572 tỷ đồng. Trong đó, số chi phí KCB tính theo giá mới là trên 2.374 tỷ đồng.

Nếu theo tốc độ chi phí KCB của 6 tháng đầu năm và lộ trình áp dụng giá dịch vụ y tế (DVYT) đã tính cơ cấu tiền lương thì ước cả năm 2016, chi KCB toàn quốc sẽ đạt gần 145 triệu lượt người KCB với tổng chi phí lên tới trên 68.190 tỷ đồng; bội chi trên 4.544 tỷ đồng so với tổng quỹ KCB BHYT của năm 2016.

Ông Phúc cho biết, chỉ trong 6 tháng đầu năm, dự kiến đã có 23 tỉnh bội chi quỹ KCB BHYT, con số này dự kiến sẽ là 29 địa phương trong năm 2016. Mặc dù trong 6 tháng đầu năm, tác động của việc gia tăng chi phí KCB theo Thông tư 37 chưa quá lớn do giá mới tính thêm phụ cấp và tăng tối đa của giá theo Thông tư 03 và Thông tư 04, tuy nhiên một số tỉnh đã có chi phí tăng khá lớn như: Thanh hóa, Vĩnh Phúc, Khánh Hòa, Kiên Giang, Quảng Nam, Đà Nẵng… Hiện tại, Bộ Y tế cũng đã thống nhất chưa áp dụng giá DVYT có tính tiền lương vào đối với một số cơ sở KCB tại thời điểm từ ngày 1/7 và dự kiến lộ trình áp dụng giá DVYT đã cơ cấu tiền lương của các tỉnh có sự điều chỉnh khác nhau, phụ thuộc vào độ bao phủ BHYT của từng địa phương và tính đến tác động của giá DVYT vào CPI.

Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng đề xuất một số giải pháp cụ thể đối với công tác giám định chi phí KCB BHYT. Đó là cập nhật thường xuyên đề nghị thanh toán chi phí KCB của các cơ sở y tế lên hệ thống để so sánh giữa các cơ sở, trong từng cơ sở hằng tháng và cùng kỳ trước để kịp thời phát hiện các cơ sở y tế có gia tăng chi phí bất thường. Xác định khu vực chi phí gia tăng để có biện pháp giám định kịp thời. Bên cạnh đó, đối với các cơ sở y tế vượt quỹ, vượt trần, cần xác định chi phí vượt quỹ, vượt trần khách quan do áp dụng giá DVYT mới; đồng thời, có văn bản thông báo với cơ sở y tế sẽ không thanh toán phần vượt trần không có nguyên nhân khách quan rõ ràng.

Tổ chức rà soát ngay toàn bộ DVKT đang sử dụng tại cơ sở y tế, không thanh toán các DVKT không có trong danh mục. Các dịch vụ cơ sở y tế hiện vẫn đang đề nghị thanh toán theo giá do UBND phê duyệt cần rà soát lại kỹ để đảm bảo đúng quy định. Tổ chức làm việc với lãnh đạo các cơ sở y tế và mời Sở Y tế tham gia để ngành Y tế cùng đồng hành với cơ quan BHXH trong việc quản lý quỹ, quản lý chi phí, thực hiện tiết kiệm, hiệu quả nhất nguồn kinh phí hiện có.

“Năm 2016, toàn quốc có thể vượt quỹ KCB trên 4.544 tỷ đồng. Vì vậy, sẽ rất khó khăn trong việc sử dụng quỹ dự phòng trung ương để bù”- ông Phúc cho biết.

Trong khi đó, kết quả phân tích về kiểm soát KCB BHYT thông tuyến theo Luật BHYT 2014 tại một số địa phương như Thanh Hóa, Hưng Yên, Vĩnh Phúc cũng cho thấy, một số điểm đáng lưu ý. Cụ thể như, mức tăng chi phí lên tới 48- 49%, trong khi số thẻ BHYT tăng 10- 17%; tình trạng gia tăng đột biến số lượt điều trị nội trú tại một số BV tuyến huyện, cùng với việc gia tăng chi phí cao tại các BV tuyến huyện, BV chuyên khoa tuyến tỉnh và cơ sở KCB tư nhân.

Theo BHXH Việt Nam, để quản lý, giám sát KCB BHYT thông tuyến, BHXH các địa phương cần phân tích số liệu KCB BHYT hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở KCB BHYT, phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở KCB để tìm hiểu nguyên nhân và có các giải pháp can thiệp kịp thời. Đặc biệt, cần ứng dụng phần mềm giám định trong quản lý KCB thông tuyến nhằm giảm bớt được số lượt khám trùng, chỉ định DVKT, thuốc trùng lắp và không cần thiết. BHXH các tỉnh phải phối hợp với cơ sở KCB thực hiện hiệu quả việc kết nối liên thông dữ liệu KCB…/.