Kỳ 1: Nhiều dấu hiệu lạm dụng

Thu gom bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) để khám chữa bệnh (KCB) thông qua chương trình khám bệnh nhân đạo, chỉ định cận lâm sàng không hợp lý, có hiện tượng lạm dụng kỹ thuật cao... là những dấu hiệu lạm dụng quỹ KCB BHYT đã và đang xảy ra tại một số cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh.

“Thu gom” bệnh nhân BHYT

Tháng 10-2016, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh phát hiện Bệnh viện Mắt tỉnh và Bệnh viện Mắt Tây Nguyên tổ chức “thu gom” bệnh nhân BHYT tại các địa phương trong tỉnh và 2 tỉnh lân cận (Gia Lai, Đắk Nông) để phẫu thuật mắt thông qua hình thức khám bệnh nhân đạo, từ thiện, tạo nhu cầu khám chữa bệnh tăng “ảo”. Cụ thể, trước mỗi lần khám sàng lọc, 2 bệnh viện này đã gửi kế hoạch đến các địa phương, trong đó ghi rõ khuyến mãi xe đưa đón và các phần quà cho người đến khám chữa bệnh. Đặc biệt, trong kế hoạch còn yêu cầu bệnh nhân đi khám sàng lọc phải mang theo thẻ BHYT và chứng minh nhân dân.

Tại các đợt khám sàng lọc do 2 bệnh viện nói trên thực hiện, 100% bệnh nhân được khám sàng lọc đều là người có thẻ BHYT và đa số là đối tượng được BHYT thanh toán 100% (người cao tuổi, đối tượng chính sách, hộ nghèo...). Nhiều bệnh nhân khi khám sàng lọc dù không phải là bệnh cấp cứu nhưng vẫn được chỉ định phẫu thuật và các bệnh viện trực tiếp cho xe đưa đón người bệnh từ nơi khám sàng lọc về bệnh viện để làm phẫu thuật.

Ngay sau khi phát hiện sự việc, BHXH tỉnh đã làm việc với 2 bệnh viện và có văn bản cảnh báo về tình trạng “thu gom” người bệnh BHYT, làm ảnh hưởng đến Quỹ KCB BHYT, nhưng các đơn vị này vẫn tiếp tục triển khai. Lý giải cho cách làm của đơn vị mình, bác sĩ CKII Trần Đình Tuấn, Chủ tịch Hội đồng thành viên Bệnh viện Mắt Tây Nguyên cho rằng, việc đi khám từ thiện nhằm đem lại quyền lợi cho người bệnh ở vùng sâu vùng xa. Khi phát hiện những trường hợp cần phải phẫu thuật, điều trị, các bác sĩ sẽ tư vấn để người bệnh thực hiện nhằm bảo đảm sức khỏe bản thân.

Chỉ định cận lâm sàng không hợp lý

Không chỉ lạm dụng Quỹ KCB BHYT dưới hình thức “thu gom” bệnh nhân BHYT, tại một số cơ sở khám chữa bệnh khác trên địa bàn tỉnh, dấu hiệu lạm dụng quỹ còn thể hiện qua việc chỉ định cận lâm sàng không hợp lý, chi phí cao; kê thêm giường bệnh, tính sai giá ngày giường; áp giá sai đối với một số dịch vụ kỹ thuật... Không những thế, việc sử dụng máy móc xã hội hóa bằng cách mượn máy xét nghiệm của các đơn vị trúng thầu hóa chất xét nghiệm xuất hiện tại đa số các cơ sở KCB BHYT nhưng không thông báo cho cơ quan BHXH biết để có hướng dẫn thanh toán đúng các quy định hiện hành.

Qua tìm hiểu tại một số cơ sở y tế trên địa bàn có thể nhận thấy, một số trường hợp lạm dụng chỉ định cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật cao. Đơn cử như, bệnh nhân chỉ đi khám bệnh thông thường (không phải bệnh cấp cứu) vẫn được chỉ định làm một loạt xét nghiệm, chiếu chụp. Thậm chí, có trường hợp chỉ đi khám sức khỏe định kỳ nhưng cũng được chỉ định chụp MRI (dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn).

Nhìn nhận về vấn đề này, ông Trương Văn Sáng, Giám đốc BHXH tỉnh khẳng định: “Tại một số cơ sở KCB BHYT đã xuất hiện dấu hiệu lạm dụng Quỹ KCB BHYT. Tuy chưa khẳng định là trục lợi nhưng biểu hiện lạm dụng quỹ thì có”. Minh chứng cho lời khẳng định này, ông Sáng đề cập đến việc “thu gom” người bệnh của 2 bệnh viện Mắt trên địa bàn: “Về nguyên tắc Quỹ KCB BHYT chỉ dùng khám cho những bệnh nhân có nhu cầu khi bị đau ốm, chẩn đoán và điều trị, cuối cùng mới đến phẫu thuật nhưng các bệnh viện này đã tập trung chỉ định mấy chục bệnh nhân đi mổ mắt một lần, khiến mức thanh toán của Quỹ KCB BHYT tăng cao, tỷ lệ thanh toán cho mổ pha cô lớn so với mức thanh toán chung của toàn tỉnh. Vì vậy buộc BHXH phải tạm dừng thanh toán 22 tỷ đồng chi phí KCB 6 tháng cuối năm 2016 của 2 bệnh viện Mắt, trong đó Bệnh viện Mắt tỉnh 12 tỷ đồng và Bệnh viện Mắt Tây Nguyên trên 10 tỷ đồng”.

BHXH Việt Nam đã chỉ rõ những hình thức lạm dụng, trục lợi Quỹ KCB BHYT tại các cơ sở KCB thời gian qua: sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết; áp giá thanh toán, thống kê thanh toán, lắp đặt máy móc xã hội hóa không đúng quy định; thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình chuyên môn...