Lần đầu tiên Quỹ KCB BHYT của tỉnh bội chi hàng chục tỷ đồng là sự cảnh báo nguy cơ vỡ quỹ. Nếu ngành chức năng không kiểm soát được các nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân từ lạm dụng quỹ, tình trạng bội chi quỹ sẽ tiếp tục tái diễn.

Nhiều cơ sở KCB BHYT vượt quỹ thanh toán

Theo báo cáo của BHXH tỉnh, tổng số KCB tại các cơ sở KCB trong tỉnh năm 2016 là 2.608.504 lượt, chi phí 886,8 tỷ đồng. Trong đó có 2.523.806 lượt có thẻ BHYT do BHXH tỉnh cấp, chi phí 804 tỷ đồng, tăng 216.128 lượt và 265 tỷ đồng so với năm 2015. Tần suất đi KCB theo số thẻ phát hành của cả tỉnh là 1,82 lượt/thẻ/năm với chi phí bình quân 710.010 đồng/thẻ/năm, tăng 157.158 đồng/thẻ so với năm 2015, vượt so với thu 40.102 đồng/thẻ/năm.

Mức chi phí bình quân một lần khám bệnh ngoại trú tại các bệnh viện tuyến huyện trở lên của tỉnh trong năm 2016 là 164.844 đồng và nội trú là 1.978.212 đồng. Song trên thực tế, nhiều bệnh viện lại có mức chi phí cao hơn nhiều so với bình quân chung và vượt cao so với năm trước đó. Chẳng hạn tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh, chi phí bình quân một lượt khám bệnh ngoại trú là 392.887 đồng, nội trú là 4.257.905 đồng, tăng tương ứng 60% và 77% so với năm 2015. Tương tự, Bệnh viện Mắt Tây Nguyên có bình quân một lượt khám bệnh ngoại trú là 249.845 đồng, nội trú là 4.042.150 đồng, tăng lần lượt 157% và 16% so với năm 2015. Hay như Bệnh viện Đa khoa Cao Nguyên, bình quân một lượt điều trị ngoại trú là 153.372 đồng, nội trú là 3.568.816 đồng, tăng 62% và 128% so với năm 2015. Ngoài ra, các cơ sở KCB khác: Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Đa khoa TP. Buôn Ma Thuột, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh, Bệnh viện Tâm thần tỉnh, Bệnh viện Mắt tỉnh cũng có mức chi phí bình quân cao hơn nhiều so với mức chung của tỉnh.

Từ thực tế trên, năm 2016, toàn tỉnh đã có 25/31 cơ sở KCB BHYT vượt Quỹ, chỉ có 6 cơ sở không vượt Quỹ (Bệnh viện Đa khoa các huyện Lắk, Ea Súp, M’Đrắk, Ea H’leo và Trung tâm Y tế Cao su Ea H’leo, Phòng khám Đa khoa Medic Đất Việt).

Có thể thấy, tình trạng vượt Quỹ KCB BHYT không chỉ xảy ra ở cơ sở y tế công lập mà cả cơ sở y tế tư nhân. Ngoài những lý do tác động của việc điều chỉnh tăng giá viện phí, thông tuyến KCB BHYT đối với tuyến huyện, thì một phần nguyên nhân còn do cơ sở KCB lạm dụng chỉ định cận lâm sàng.

Từ chối thanh toán nhiều nhất từ trước đến nay

Trong buổi làm việc mới đây với Đoàn giám sát về tình hình KCB BHYT và quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT của Ban Văn hóa – Xã hội, HĐND tỉnh, phía BHXH tỉnh cho biết, năm 2016 là năm có chi phí từ chối thanh toán lớn nhất từ trước đến nay với trên 27,5 tỷ đồng. Trong đó, ngoại trú là 5,863 tỷ đồng, nội trú là 21,643 tỷ đồng, tăng lần lượt là 5 và 15 lần so với năm 2015. Việc từ chối thanh toán chủ yếu là do cơ sở KCB thống kê, áp giá chưa đúng quy định; chỉ định cận lâm sàng không hợp lý.

Theo bà Nguyễn Thị Kim Liên, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh, trong con số trên 27,5 tỷ đồng từ chối thanh toán nói trên chưa bao gồm 22 tỷ đồng tạm dừng thanh toán của 2 bệnh viện Mắt. Về hướng xử lý, sau khi xin ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh sẽ kiểm tra, xác minh kỹ càng và chỉ thanh toán cho những trường hợp khám chữa bệnh, phẫu thuật từ quý III-2016 trở về trước khi chưa có biên bản làm việc của BHXH tỉnh đối với 2 bệnh viện Mắt. Những trường hợp thực hiện trong quý IV-2016 sẽ không được thanh toán nếu bệnh nhân đó nằm trong các đợt thu gom của bệnh viện. Như vậy, con số từ chối thanh toán sẽ còn tăng cao hơn con số đã nói ở trên.

Điều 40 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định tổ chức BHYT có quyền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng KCB BHYT. Còn theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17-10-2011 của Chính phủ, hành vi áp giá sai, lạm dụng dịch vụ y tế trong KCB BHYT sẽ bị xử phạt hành chính từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng đối với mỗi hành vi.