Hội nghị được tổ chức trong bối cảnh các vấn đề liên quan đến chi phí KCB BHYT vẫn đang là “điểm nóng” cả trong quản lý cũng như sự quan tâm của xã hội; đồng thời công tác thu đang được tập trung cao độ để vừa đảm bảo hoàn thành kế hoạch năm, vừa song song với việc triển khai những cải cách cơ bản trong quản lý của ngành BHXH.

Trên cơ sở thực hiện nhiệm vụ những tháng đầu năm, BHXH Việt Nam và lãnh đạo BHXH các tỉnh, thành phố trên toàn quốc đã cùng bàn thảo, xác định nguyên nhân dẫn tới những khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chính sách thời gian qua. Từ đó, đề xuất các giải pháp tháo gỡ, đặc biệt là việc đảm bảo quyền lợi cho NLĐ thông qua quản lý hiệu quả quỹ BHYT, chi đúng, chi đủ và kịp thời cho bệnh nhân BHYT và các cơ sở y tế; giảm thiểu tình trạng trốn đóng, nợ đọng BHXH, BHYT, BH thất nghiệp…

Trong chương trình làm việc sáng 14/9, nội dung trọng tâm được đưa ra bàn thảo là tình hình quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT trong 8 tháng đầu năm 2017 và những vấn đề liên quan đến quản lý quỹ như: Đấu thầu thuốc, vật tư y tế; triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT…

Tiếp tục chia sẻ những lo ngại về tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT, ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết, tính đến hết tháng 8/2017, cả nước đã sử dụng hết 82% tổng quỹ KCB theo dự toán thu đầu năm. Có 8 tỉnh có số chi KCB vượt dự toán được giao.

Chỉ ra một trong những vấn đề cần đặc biệt lưu ý trong công tác giám định, ông Phúc đánh giá: “Trong công tác kiểm tra, BHXH các tỉnh mới chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí sai quy định về TTHC, chưa tập trung vào việc đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị. Đây là một nguyên nhân chính dẫn tới tình trạng gia tăng chi phí khi thực hiện giá DVYT mới và là nguyên nhân chính gây bội chi quỹ BHYT tại các tỉnh, thành phố. Trong khi đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT của một số cơ sở KCB ngày càng tinh vi, khó phát hiện…”.

Báo cáo kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam tại một số địa phương cho thấy nhiều bất hợp lý, khó chấp nhận trong chỉ định các dịch vụ KCB của nhiều cơ sở y tế cho bệnh nhân BHYT. Nhiều BV thực hiện chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng và các DVKT rộng rãi, không cần thiết cho chẩn đoán cũng như điều trị bệnh. Ông Phúc dẫn chứng trường hợp BV Sản Nhi Nghệ An, 100% bệnh nhân khám tại bàn khám tai mũi họng được chỉ định nội soi tai mũi họng, kể cả các trường hợp mắc bệnh ỉa chảy, viêm phổi nặng… Đoàn kiểm tra cũng đã phát hiện nhiều chi phí bất hợp lý do BV thực hiện DVKT chưa được phê duyệt, nhân lực chưa đạt điều kiện; “ăn bớt” thời gian và nhân lực thực hiện DVKT; tách một DVKT thành nhiều DVKT để “nhân” thêm giá; chỉ định bệnh nhân vào điều trị rộng rãi, không khám sàng lọc ở ngoại trú; sử dụng VTYT thấp hơn định mức quy định; kê thêm nhiều giường bệnh ngoài giường kế hoạch… Việc chỉ định sử dụng thuốc cũng cho thấy nhiều vấn đề bất hợp lý cả về giá, sự “ưu tiên” sử dụng với các thuốc giá cao, biệt dược gốc, thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, đóng gói ít cạnh tranh…

Thông tin thêm về tình trạng này, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT khu vực phía Bắc cho biết: Trong 8 tháng đầu năm, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tự động từ chối thanh toán toàn bộ hoặc một phần với trên 6,94 triệu lượt thuốc, DVKT và VTYT đề nghị thanh toán có giá cao hơn phê duyệt, hoặc đã tính trong giá dịch vụ, áp sai giá dịch vụ, thanh toán sai tỉ lệ, mức hưởng với tổng số tiền trên 647 tỉ đồng… Tuy nhiên, việc vận hành, tối ưu hóa các chức năng cảnh báo sớm của hệ thống giám định điện tử này vẫn đang gặp khó khăn khi dữ liệu liên thông gửi hồ sơ trong ngày từ các cơ sở y tế lên Cổng tiếp nhận của Hệ thống cho đến hết quý II/2017 mới chỉ đạt 48,1%...

Thực tế đấu thầu, quản lý và thanh toán chi phí thuốc, VTYT cũng được ông Nguyễn Tá Tỉnh- Trưởng Ban Dược và VTYT chỉ rõ, tại nhiều địa phương việc xây dựng kế hoạch đấu thầu cho nhiều loại thuốc đã đưa vào số lượng lớn, không phù hợp; giá thuốc cao bất hợp lý cho nhiều loại thuốc, đặc biệt là thuốc có hàm lượng “lạ”…

Báo cáo tại Hội nghị về thực trạng sử dụng quỹ KCB BHYT tại địa phương mình, lãnh đạo BHXH các tỉnh, thành phố cũng chia sẻ những giải pháp đang thực hiện tại địa phương để kiểm soát quỹ KCB BHYT. Khó khăn chung của hầu hết các địa phương là sức ép từ tốc độ gia tăng phi mã của chi phí KCB BHYT, trong khi cơ quan BHXH vẫn khó can thiệp, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định, điều trị của cơ sở y tế…

Chỉ ra một số giải pháp tháo gỡ khó khăn trong công tác quản lý quỹ BHYT, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn đặc biệt lưu ý BHXH các địa phương cần quan tâm đến việc tham gia đấu thầu thuốc. Việc xây dựng kế hoạch với nhà thầu không chỉ quan tâm xây dựng số lượng hợp lý, đảm bảo được yếu tố về giá, mà các địa phương cũng cần đặc biệt quan tâm đến các loại thuốc có hàm lượng lạ, có mức giá luôn cao bất thường. Đề nghị các địa phương kiên quyết từ chối với các VTYT “tồn” không sử dụng hết theo định mức kỹ thuật.

Nhấn mạnh sự chủ động của BHXH các địa phương trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo dẫn chứng: Sau 2 tháng, tổng chi đã giảm từ tỉ lệ 119% (quỹ được sử dụng theo dự toán thu trong 6 tháng đầu năm 2017) xuống mức 116%, trong khi thông lệ hàng năm thì tháng 7, tháng 8 luôn có mức gia tăng chi phí khá cao. Do đó, lãnh đạo các địa phương phải tích cực và chủ động hơn nữa trong công tác này, đặc biệt là các tỉnh đang có số bội chi cao hơn mức bình quân chung của cả nước.

Phát biểu chỉ đạo Hội nghị, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh nhấn mạnh, kiểm soát chi phí KCB BHYT không phải hạn chế cung cấp DVYT, mà là loại bỏ, kiên quyết không chấp nhận các chi phí bất hợp lý, những biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Tổng Giám đốc giao nhiệm vụ cho BHXH các địa phương phải báo cáo thực tế sử dụng quỹ BHYT với lãnh đạo, chính quyền địa phương, đề nghị cùng vào cuộc, đảm bảo mỗi đồng tiền từ quỹ BHYT, tiền đóng góp của người dân và NSNN phải được sử dụng hợp lý, hiệu quả./.