Minh bạch hóa thông tin kết hợp tăng cường thanh kiểm tra

Từ góc độ địa phương, bà Đỗ Thu Hà, Trưởng phòng Giám định BHYT 1 (BHXH TP Hồ Chí Minh) đánh giá: Hệ thống giám định BHYT được đưa vào sử dụng với nhiều chức năng quản lý, trong đó có chức năng tra cứu lịch sử khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT khi đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh, cho phép bác sĩ điều trị phát hiện trường hợp khám nhiều lần, trùng lặp thuốc điều trị…

“BHXH TP Hồ Chí Minh thường xuyên phối hợp với Sở Y tế theo dõi phát hiện các trường hợp lạm dụng khám chữa bệnh nhiều lần và yêu cầu các cơ sở KCB chuyển dữ liệu khám chữa bệnh của người bệnh lên hệ thống giám định BHYT ngay sau khi kết thúc đợt điều trị để tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ sở KCB tra cứu lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân được chính xác và đầy đủ; ngăn chặn được tình trạng lạm dụng nêu trên nên tình trạng khám chữa bệnh nhiều lần trong thời gian gần đây đã giảm nhiều so với trước”, bà Đỗ Thu Hà cho biết.

Còn bà Nguyễn Thị Tám, Phó Giám đốc BHXH Hà Nội cho biết: Nhằm ngăn chặn việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH TP Hà Nội đã thực hiện các biện pháp quyết liệt như thành lập các Tổ Giám định, phân công nhiệm vụ cụ thể và thực hiện thẩm định, thanh toán chi phí KCB BHYT từng quý, kiên quyết từ chối những chi phí không đúng quy định. Bên cạnh đó, thực hiện công khai minh bạch ngày KCB và chi phí KCB BHYT cho người KCB BHYT. Sau khi kết thúc lượt KCB, hệ thống thông tin GĐ BHYT nhắn tin cho người tham gia BHYT ngày KCB và chi phí KCB BHYT nhằm ngăn ngừa hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT.

BHXH TP Hà Nội cũng đề nghị Sở Y tế phân tích các chi phí không hợp lý để tiến hành thanh tra, kiểm tra kịp thời, chấn chỉnh, xử lý ngay, kịp thời; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí bất hợp lý, không đúng quy định, tùy mức độ có thể chuyển hồ sơ đến các cơ quan chức năng xử lý theo quy định của pháp luật.

Minh bạch thông tin là yếu tố quan trọng để phát hiện dấu hiệu trục lợi nên BHXH Thành phố thường xuyên phối hợp với các cơ sở KCB BHYT trong việc liên thông, trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT. Các cơ sở KCB BHYT sử dụng Cổng tiếp nhận để kiểm tra thông tin thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB của người bệnh để tránh cấp trùng thuốc, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, BHXH Thành phố thường xuyên có những văn bản thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở KCB về các dấu hiệu trục lợi Quỹ BHYT, chấn chỉnh các cơ sở KCB BHYT thực hiện nghiêm túc việc khám, chữa bệnh; quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT như: Chấn chỉnh tình trạng thu dung tại các cơ sở KCB BHYT (do các cơ sở KCB BHYT thực hiện nội dung thông tin, quảng cáo chưa đúng Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT) nhằm thu hút người bệnh BHYT; thông tin, tuyên truyền điều 215 Bộ Luật hình sự (về hành vi gian lận BHYT) và Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao.

“Gần đây, BHXH triển khai cài đặt ứng dụng Bảo hiểm xã hội số (VssID) cho người tham gia BHYT, nhân viên y tế và bệnh nhân để minh bạch thông tin về chi phí KCB BHYT, người tham gia BHYT biết và tự giám sát chi phí KCB BHYT”, bà Nguyễn Thị Tám cho biết.

Còn từ vụ việc lập hồ sơ khống tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam, ông Nguyễn Thanh Danh, Giám đốc BHXH Quảng Nam cho biết, nếu chỉ giám định theo quy trình hàng ngày trên hệ thống giám định điện tử, cơ quan BHXH tỉnh rất khó phát hiện những vi phạm vì hồ sơ đẩy lên cổng đã hoàn chỉnh dữ liệu, đầy đủ các loại giấy tờ. Tuy nhiên, khi tổng hợp dữ liệu từ Trung tâm Giám định đa tuyến sẽ thấy những bất thường khi so với chi phí bình quân chung của cả nước đối với bệnh viện cùng hạng và phát hiện những số liệu bất thường và đề nghị rà soát, kiểm tra mới phát hiện vi phạm.

Trong khi đó, ông Nguyễn Tất Thao, Phó Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) cho biết, theo quy định của Thông tư 48 của Bộ Y tế, khi cơ sở khám chữa bệnh thanh toán BHYT xong cho người bệnh, cơ sở khám chữa bệnh phải có trách nhiệm đưa chi phí lên hệ thống giám định.

Việc cập nhật dữ liệu theo đúng quy định sẽ giúp hệ thống nhận diện chính xác tình trạng bệnh lý cũng những hành vi tiêu cực dùng thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần tại nhiều cơ sở.

Để hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, thời gian qua Trung tâm Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến đang từng bước hoàn thiện các chức năng của phần mềm Giám định trên Hệ thống thông tin Giám định BHYT theo thực tế địa phương. Cụ thể như xây dựng và bổ sung thêm nhiều quy tắc giám định, kịp thời phát hiện những chi phí không đúng quy định, chi phí gia tăng bất thường, chi phí KCB không hợp lý. Đây là công cụ đắc lực trong công tác giám định, quản lý quỹ BHYT, nâng cao hiệu suất, hiệu quả công tác giám định và thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Đồng thời, Trung tâm điều chỉnh, bổ sung 11 chức năng trên phần mềm giám định, xây dựng các báo cáo quyết toán theo các hướng dẫn mới, liên thông với phần mềm Kế toán tập trung, phần mềm thẩm định quyết toán của ngành; triển khai tích hợp chữ ký số nội bộ các báo cáo thuộc phần mềm giám định.

Trên cơ sở phân tích dữ liệu năm 2017, 2018, 2019, 2020 cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán, BHXH Việt Nam đã xây dựng các chỉ tiêu, chuyên đề cảnh báo và hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện giám định các trường hợp thanh toán sai qui định, thanh toán không hợp lý như thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật, thanh toán trùng lặp, thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật, thuốc không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán, chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, chỉ định bệnh nhân mắc bệnh nhẹ vào nội trú, chỉ định dịch vụ phục hồi chức năng, y học cổ truyền cùng cơ chế tác dụng, khám chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc, phát sinh chi phí KCB sau chết...

Theo đó, BHXH các tỉnh, thành đã thực hiện kiểm tra, giám định các chi phí đã được Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cảnh báo, và từ chối thanh toán chi phí sai quy định hàng chục tỷ đồng mỗi năm, trong đó một số chuyên đề có số tiền thu hồi về quỹ BHYT như: năm 2019, thanh toán tiền giường bệnh tại các khoa liên chuyên khoa không đúng quy định thu hồi là 39,3 tỷ đồng, Thuốc Pantoprazol tiêm thu hồi các trường hợp chỉ định thuốc không đúng qui định là 2,5 tỷ đồng.

Với hệ thống giám định BHYT, không chỉ người dân được hưởng lợi trong việc giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám, chữa bệnh mà các cơ sở y tế có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của người bệnh để có phương án điều trị bệnh hợp lý. Còn cơ quan BHXH sẽ có thêm “công cụ” quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám, chữa bệnh, qua đó kịp thời phát hiện các sai sót, hay các chi phí bất thường để có hướng xử lý kịp thời.

Sự đồng bộ cơ chế, chính sách

Để chống trục lợi Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam kiến nghị đề nghị sửa văn bản quy phạm pháp luật trong đó giao cơ quan BHXH có chức năng thanh tra lĩnh vực KCB BHYT, từ đó việc xử lý tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT được kịp thời. Đồng thời quy định tăng mức xử phạt hơn nữa đối với các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Bộ Y tế sớm sửa Luật KCB và Luật BHYT cho phù hợp với thực tế; xây dựng đầy đủ và rõ ràng các Quy trình chuyên môn kỹ thuật và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị để cơ sử KCB áp dụng và làm căn cứ để cơ quan BHXH giám định.

BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế đẩy nhanh tiến độ xây dựng và triển khai các phương thức thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán bệnh. Đây là các phương thức có khả năng kiểm soát chi phí khám chữa bệnh hiệu quả hơn.

Đặc biệt, để đảm bảo đủ các điều kiện cần và đủ cho phương thức chi trả chi phí KCB BHYT ngoại trú theo định suất từ ngày 1/7/2021, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, thống nhất với Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Quản lý Thu-Sổ thẻ lập tổ kỹ thuật hoàn thiện các tham số, công cụ thông báo và theo dõi giám sát thực hiện quỹ định suất thống nhất từ BHXH Việt Nam đến BHXH các tỉnh, thành phố...

Việc thanh toán theo định suất với KCB BHYT ngoại trú là bước tiến lớn so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hiện nay với nhiều bất cập, dễ lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, vi phạm trục lợi quỹ BHYT vẫn được cơ quan có thẩm quyền xử lý chưa nghiêm, chưa kiên quyết để răn đe dẫn đến một số đơn vị KCB còn coi thường pháp luật. Dù đã có chế tài xử lý (hành chính và hình sự) đối với các hành vi vi phạm trong lĩnh vực BHYT nhưng các chế tài này vẫn chưa phát huy được hiệu quả tối đa.

Với từng vụ việc khi có dấu hiệu trục lợi Quỹ BHYT, các đối tượng được thanh kiểm tra đôi khi còn cản trở, không hợp tác; công tác thanh kiểm tra mới chỉ dừng ở phát hiện, kiến nghị, hiệu quả thực thi kết luận còn hạn chế. Nhiều sai phạm trong lĩnh vực KCB BHYT chưa được các cơ quan chức năng tiến hành thanh tra, xử lý kịp thời với nhiều lý do, cơ quan BHXH có khả năng, điều kiện thực hiện nhưng chưa được giao chức năng thanh tra lĩnh vực KCB BHYT.

Cùng với đó, công tác thông tin tuyên truyền về nghĩa vụ, trách nhiệm của người có thẻ BHYT cũng được đẩy mạnh để người dân nhận rõ những hành vi trục lợi là vi phạm pháp luật và sẽ bị xử lý nghiệp.

Do đó, để tăng tính răn đe, đi đôi với việc tăng cường hơn nữa việc thanh tra KCB BHYT, những vụ việc đã được phát hiện sớm được xử lý nghiêm và đúng quy định của pháp luật.

Về kiểm soát đối soát thông tin, BHXH tiếp tục triển khai việc thông báo số tiền được cơ quan BHXH chi trả đối với người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT thông qua số điện thoại đã được người có thẻ BHYT đăng ký với cơ quan BHXH (qua việc triển khai ứng dụng VssID).

Thực tế cho thấy, cùng với sự hoàn thiện cơ chế, chính sách, sự minh bạch thông tin để đối soát đang là giải pháp hữu hiệu khi phát hiện và cảnh báo nhiều hành vi trục lợi Quỹ BHYT, điển hình là vụ việc khai khống hồ sơ động mạnh vành tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Ngãi.

Đúng ở góc độ chuyên gia, bà Nguyễn Thu Giang, Phó Viện trưởng Viện Light cho biết: Để chống trục lợi Quỹ BHYT thì phải giải quyết từ 3 góc: Hoàn thiện chính sách, quá trình thực thi và tham vấn ý kiến người dân, cụ thể là người sẽ thụ hưởng. Về định hướng chính sách trong thời gian qua đã cải thiện đáng kể với nhiều giải pháp quản lý. Tuy nhiên quá trình thực thi luôn có tình trạng lợi dụng kẽ hở để trục lợi và việc lấy ý kiến người thụ hưởng vẫn chưa được triển khai tốt.

“Minh bạch hóa thông tin, như việc công khai lịch sử khám chữa bệnh trên ứng dụng VssID đang là phát huy quyền giám sát của người dân. Bên cạnh đó, việc khám chữa bệnh theo định suất cũng là một giải pháp gắn với quyền thụ hưởng của tham gia BHYT. Do đó, đi đôi với giải pháp này cần truyền thông rộng rãi để người dân hiểu rõ hơn quyền của người tham gia BHYT khi đi khám bệnh được thanh toán định suất”, bà Nguyễn Thu Giang góp ý.