BHYT đã “hấp dẫn” hơn 90% dân số

Theo quy định của Luật BHYT 2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện, mọi đối tượng được quy định trong Luật này đều có trách nhiệm tham gia BHYT.

Phân tích về những điểm mới nổi bật của Luật BHYT 2014 so với trước đây, TS.Phạm Lương Sơn- Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam khẳng định: “việc tham gia BHYT là nghĩa vụ, nhưng cũng là quyền lợi của mọi công dân Việt Nam”. Rất nhiều điểm mới trong Luật này đã mở rộng quyền lợi của người tham gia với phạm vi lớn. Cụ thể như: Phân nhóm người tham gia theo trách nhiệm đóng, trong đó có nhóm tham gia theo hộ gia đình (là nhóm tham gia BHYT tự nguyện trước đây) được giảm trừ theo số thành viên tham gia; Thực hiện “thông tuyến” KCB nội trú và ngoại trú tại các BV tuyến huyện từ 01/01/2016; “thông tuyến” KCB nội trú tại cơ sở y tế tuyến tỉnh kể từ ngày 01/01/2021. Luật BHYT 2024 cũng quy định thống nhất chung một mức giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn quốc; Quy định Bộ Y tế ban hành gói dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản do Quỹ BHYT chi trả, ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật (DVKT), thuốc và vật tư y tế (VTYT); Bổ sung quy định không phải đồng chi trả cho các trường hợp có thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

Tính đến ngày 31/12/2020, số người tham gia BHYT là 87,97 triệu người, tăng 23,37 triệu người so với năm 2014 (tương ứng tăng 36%), đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 90,85% dân số. Thực tế triển khai chính sách cũng ngày càng tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận dịch vụ KCB BHYT, với số cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT duy trì trong 5 năm (2015- 2019) tăng từ 2.000 lên đến 2.400 cơ sở và hơn 10.000 trạm y tế xã ký hợp đồng KCB BHYT thông qua BV huyện/trung tâm y tế (TTYT) huyện; số cơ sở KCB tư nhân tham gia KCB BHYT cũng tăng gấp gần 4 lần so với năm 2010…

Theo quy định của Luật BHYT 2014, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 39/2017/TT-BYT quy định gói DVYT cơ bản cho tuyến y tế cơ sở do quỹ BHYT chi trả gồm 76 DVKT KCB và 241 hoạt chất/thuốc được cung ứng tại trạm y tế xã, phường, thị trấn, phòng khám bác sĩ gia đình, trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y. “Đây là những DVYT cơ bản nhất để đảm bảo cung ứng, thực hiện KCB cho người dân tại cộng đồng. Nhưng trên thực tế, số DVKT được phân tuyến thực hiện tại tuyến xã lên đến hơn 1.000 dịch vụ, số hoạt chất thuốc được quy định sử dụng tại tuyến xã là hơn 300. Đối với BV tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thì có đến hơn 9.000 DVKT được phân tuyến thực hiện đã có quy định mức giá thanh toán BHYT và hơn 1.000 hoạt chất/thuốc được phép thanh toán theo chế độ BHYT..”, ông Sơn phân tích.

Thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, trong 5 năm kể từ khi thực hiện Luật BHYT 2014, quỹ BHYT đã chi trả trên 130 nghìn tỷ cho các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật thủ thuật, phục hồi chức năng, y học cổ truyền; chi hơn 151 nghìn tỷ tiền thuốc và gần 25 nghìn tỷ cho các loại VTYT tính ngoài giá dịch vụ từ dây truyền, bơm kim tiêm đến các VTYT hiện đại như giá đỡ động mạch vành (stent), van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim… Chi phí chi cho nhóm DVKT của năm 2019 tăng 1,8 lần; của nhóm thuốc tăng 1,4 lần và của nhóm VTYT tăng gấp 3 lần so với năm 2015.

Một số DVKT/thuốc/VTYT có chi phí chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí BHYT của 3 năm (2017-2019) như: nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch quỹ BHYT thanh toán khoảng 12 nghìn tỷ (từ năm 2018 đến nay mỗi năm chi hơn 5 nghìn tỷ); thủy tinh thể nhân tạo gần 3 nghìn tỷ, stent mạch máu các loại trên 5 nghìn tỷ; chụp PET/CT là 500 tỷ, chụp CT scanner là 3,5 nghìn tỷ, chụp Cộng hưởng từ 2,5 nghìn tỷ; phẫu thuật nội soi các loại gần 2,5 nghìn tỷ và phẫu thuật bằng rô bốt là hơn 500 tỷ…

Gia tăng áp lực giám sát chi phí KCB BHYT hiệu quả-hợp lý

Sự gia tăng số người tham gia BHYT, cũng như gia tăng số lượt KCB BHYT trên toàn quốc là tín hiệu đáng mừng, cho thấy chính sách BHYT đang đi đúng định hướng là một thể chế tài chính công, bảo vệ sức khỏe người dân. Tuy nhiên, điều đó cũng gia tăng áp lực với cơ quan quản lý Quỹ BHYT để bảo vệ quyền lợi của người tham gia (thông qua giám sát sử dụng nguồn Quỹ KCB BHYT hợp lý và không lãng phí, đồng thời đảm bảo người bệnh BHYT được cung cấp dịch vụ y tế tương xứng với mức chi trả- không bị “cắt xén” trong quy trình KCB, không phải bỏ tiền túi chi trả cho các dịch vụ đã được quỹ BHYT chi trả cho BV). Trong 05 năm (giai đoạn 2015-2019) đã có hơn 809 triệu lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán, tần suất KCB bình quân duy trì ở mức 1,9- 2,1 lần/người/năm…

Đặc biệt, điều đáng chú ý là kể từ năm 2016 đến nay, số chi KCB BHYT thường xuyên cao hơn quỹ KCB BHYT được sử dụng trong năm. Và từ năm 2017 đến nay, quỹ BHYT luôn có số chi cao hơn số thu. Có thể thấy, càng phát triển nhiều đối tượng tham gia, quỹ KCB BHYT lại càng bội chi. Trong khi đó, chi từ tiền túi người dân vẫn cao (43% trong tổng chi tiêu y tế). Giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH còn những ướng mắc chưa giải quyết được. Trách nhiệm quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả chưa đến từ hai phía… Chỉ ra một trong những bất cập đáng quan tâm của chính sách BHYT hiện nay, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho rằng: chúng ta chưa có chiến lược mua DVYT phù hợp. Theo ông Phúc, trong cơ chế hiện nay, “người trả tiền” không có vai trò quyết định trong chiến lược mua dịch vụ y tế, mà cơ sở y tế cung cấp dịch vụ y tế nào cũng phải “mua”… Thực tế cho thấy, khi không có chiến lược mua DVYT phù hợp với mục đích phục vụ người tham gia BHYT, dẫn tới phòng khám đa khoa, cơ sở y tế tuyến huyện với mục tiêu chính là phục vụ quản lý sức khỏe ban đầu nhưng lại cung cấp cả các dịch vụ chuyên khoa sâu… Nhiều cơ sở y tế lựa chọn cung ứng dịch vụ an toàn, ít xâm lấn, có lợi nhuận cao, sau đó chỉ định chuyển tuyến vừa không công bằng với người bệnh, vừa khiến nguồn lực từ quỹ BHYT không được sử dụng hiệu quả tối ưu...

Có thể thấy, trong hơn 5 năm tổ chức thực hiện Luật BHYT 2014, quỹ BHYT đã khẳng định vai trò là nguồn tài chính công đóng góp đáng kể cho việc KCB của người tham gia BHYT. Tuy nhiên, quá trình thực hiện Luật cũng phát sinh không ít các bất cập, vướng mắc. Đây là cơ sở thực tiễn để ngành BHXH Việt Nam tiếp tục đề xuất sửa đổi hệ thống văn bản pháp luật điều chỉnh chính sách BHYT cho phù hợp, nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, cũng như cân đối thu- chi để hướng tới phát triển một nền BHYT bền vững, góp phần củng cố vững chắc hơn nữa công tác chăm sóc và nâng cao sức khỏe toàn dân.