Thông tư số 04/2021/TT-BYT có hiệu lực từ 1/7/2021, hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT ngoại trú theo định suất tại tất cả các cơ sở y tế đã có hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Theo Thông tư này, trong năm 2021, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất sẽ áp dụng cho các cơ sở KCB có hợp đồng với cơ quan BHXH từ năm 2019 trở về trước (theo hướng dẫn, Thông tư 04/2021/TT-BYT không áp dụng đối với cơ sở KCB mới ký hợp đồng KCB BHYT trong năm trước liền kề). Cụ thể,  phạm vi định suất đối với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống là toàn bộ chi phí KCB ngoại trú phát sinh tại cơ sở y tế của người tham gia BHYT; Phạm vi định suất đối với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương áp dụng đối với tất cả cơ sở có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu và toàn bộ chi phí KCB ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh đăng ký KCB ban đầu phát sinh tại cơ sở.

Phát biểu khai mạc Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn nhấn mạnh: “Đổi mới phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT là đổi mới về tư duy nhận thức về trách nhiệm sử dụng hiệu quả và quản lý Quỹ KCB BHYT”.

Đề cập đến một số khó khăn trong cân đối nguồn quỹ, đảm bảo Quỹ KCB BHYT được sử dụng hiệu quả, ông Sơn khẳng định: "Để kiểm soát tốt nguồn quỹ, giải pháp căn cơ là phải thay đổi phương thức thanh toán. Hiện nay Việt Nam đang áp dụng chủ yếu là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ (FFS), và mặc dù phương thức này đã được nghiên cứu, bổ sung nhiều giải pháp để nâng cao hiệu quả, FFS hiện vẫn là phương thức thanh toán mà cả thế giới đã thừa nhận là lạc hậu, chất chứa nhiều nguy cơ ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ BHYT, và cả quyền lợi của người bệnh...

“Bản thân phương thức chi trả chi phí KCB theo định suất không phải là phương thức mới trên thế giới, cũng chứa đựng những mâu thuẫn kinh điển so sánh mức độ “rủi ro” giữa cơ quan BHXH với cơ sở y tế. Tuy nhiên, đây là con đường trước mắt phù hợp với Việt Nam, với thực tế quản lý Quỹ BHYT tại Việt Nam hiện nay"- ông Sơn phân tích- "Thông tư 04 được Bộ Y tế ban hành sau cả một quá trình nghiên cứu, thảo luận và căn cứ thực tế thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại 3 tỉnh Cần Thơ, Quảng Ninh, Yên Bái. Tuy nhiên, sẽ vẫn còn nhiều khó khăn để tạo nên nhận thức chung thống nhất giữa tất cả các bên. Và quan điểm thống nhất đầu tiên là lấy người dân làm trung tâm”. Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cũng nhấn mạnh: Bất kỳ phương thức mới nào cũng cần vừa làm vừa tiếp tục rút kinh nghiệm, quyết tâm. Khó khăn thách thức tiếp tục diễn ra, những quyết tâm chính trị cao của lãnh đạo ngành BHXH Việt Nam là nỗ lực triển khai phương thức thanh toán theo định suất như một bước đột phá trong năm 2021, và bước sang 2022 sẽ là phương thức chủ đạo trong thanh toán chi phí KCB BHYT ngoại trú...

Hội nghị tập huấn sẽ diễn ra trong cả ngày 1/7, các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam sẽ cùng lãnh đạo, các phòng nghiệp vụ tại BHXH các địa phương từ cấp tỉnh đến huyện trên toàn quốc, làm rõ các nội dung của Thông tư 04, các hướng dẫn bổ sung.

Cụ thể, Hội nghị sẽ tập huấn các nội dung chính của Thông tư 04 (phạm vi điều chỉnh, cách xác định thẻ quy đổi, thẻ tương đương, hệ thống giao quỹ, quỹ định suất toàn quốc và suất phí cơ bản chung toàn quốc, phân bổ quỹ định suất cho các tỉnh....); Hướng dẫn ứng dụng hệ thống các phần mềm nghiệp vụ Ngành để thực hiện Thông tư 04 (hướng dẫn khai thác công cụ xác định chi phí KCB BHYT trong phạm vi định suất, ngoài định suất.... trên Hệ thống giám sát)...

Thay mặt lãnh đạo BHXH Việt Nam, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn chúc mừng CCVC, NLĐ toàn Ngành BHXH Việt Nam nhân ngày BHYT Việt Nam- 1/7/2021, biểu dương những nỗ lực của toàn Ngành trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ngày càng hiệu quả, khẳng định vai trò quan trọng của một cơ chế tài chính công quan trọng trong chăm sóc sức khỏe toàn dân; và là một trong các chính sách trụ cột của hệ thống ASXH.

Theo Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, không thể phủ nhận rằng đến thời điểm hiện nay, chúng ta đã thực hiện rất tốt chính sách BHYT với tỷ lệ bao phủ BHYT đã đạt đến con số “trong mơ”. Và dù quỹ KCB BHYT liên tục bội chi trong những năm gần đây, Quỹ BHYT vẫn được cân đối trong ngắn hạn, thẻ BHYT đã trở thành “phao cứu sinh”, giải pháp tài chính cho hầu hết người dân đi KCB...

Ngày BHYT năm nay, 1/7/2021 là ngày đầu tiên toàn quốc áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB suất. Đây là một dấu ấn quan trọng trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam, một “bước ngoặt” thay đổi toàn diện về phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, đổi mới về tư duy nhận thức về trách nhiệm sử dụng hiệu quả và quản lý Quỹ KCB BHYT...