Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi, từ ngày 1-1-2016, người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) tuyến huyện được KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện khác trong phạm vi tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến (thông tuyến). Sau hơn ba tháng thực hiện, quy định về thông tuyến đã tác động tích cực đến người có thẻ BHYT, cơ sở KCB cũng như Quỹ BHYT.

Những tác động tích cực

Ngay khi quy định nêu trên có hiệu lực, người có thẻ BHYT đã thuận lợi hơn rất nhiều khi không cần giấy chuyển tuyến vẫn được KCB và bảo đảm quyền lợi tại các cơ sở KCB tuyến huyện. Nhất là đối với các trường hợp đi làm xa, cư trú ngoại tỉnh được KCB và bảo đảm quyền lợi BHYT đầy đủ tại các bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi cả nước mà không cần giấy xác nhận đăng ký tạm trú, giấy công tác. Nếu như thời gian trước (từ 1-1-2015 đến 31-12-2015) người bệnh khi đi KCB trái tuyến ở bệnh viện tuyến huyện, chỉ được hưởng 70% chi phí, nhưng từ 1-1-2016 thì được hưởng 100% chi phí BHYT, điều này đã tạo thuận lợi và mở rộng quyền lợi đối với người tham gia BHYT trong việc đi KCB. Đồng thời, người bệnh được lựa chọn KCB tại các cơ sở y tế cùng tuyến có chất lượng phục vụ tốt hơn, kể cả cơ sở y tế tư nhân được xếp hạng tương đương bệnh viện tuyến huyện.

Theo đánh giá của Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) Phạm Lương Sơn, quy định thông tuyến là một động lực, một “sức ép” đối với các cơ sở KCB nói chung và cơ sở KCB công lập nói riêng. Lúc này, bệnh viện nào có thương hiệu tốt, có chất lượng chuyên môn tốt, và nhất là bệnh viện nào có tinh thần thái độ phục vụ tốt, chắc chắn sẽ thu hút được người bệnh đến đăng ký KCB ban đầu, cũng như sử dụng dịch vụ. Quy định thông tuyến đã buộc các cơ sở KCB phải đổi mới phương pháp quản lý, tăng cường chất lượng dịch vụ và người có thẻ BHYT sẽ được hưởng lợi ích rất nhiều từ việc này.

Phó Vụ trưởng BHYT (Bộ Y tế) Lê Văn Khảm cho rằng, việc thông tuyến kỹ thuật, vừa tạo điều kiện cho người dân KCB, vừa giúp người dân có cơ hội được hưởng dịch vụ KCB tốt hơn nhờ sự cạnh tranh về chất lượng giữa các bệnh viện. Các bệnh viện sẽ phải lo đầu tư cơ sở trang thiết bị, đào tạo triển khai kỹ thuật, thay đổi thái độ phục vụ, cắt giảm thủ tục hành chính gây phiền hà… để phục vụ người dân tốt hơn. Nhưng quan trọng hơn, đối với việc thực hiện chính sách BHYT, khi quyền lợi người bệnh được mở rộng, thuận lợi hơn trong KCB BHYT, đây sẽ là động lực quan trọng để người dân tích cực tham gia BHYT. Muốn thực hiện được lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, việc cung cấp dịch vụ y tế đóng vai trò quan trọng…

Lo ngại tình trạng "nước chảy chỗ trũng"

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, trong hai tháng đầu năm 2016, toàn quốc có 21,37 triệu lượt người KCB (tăng 6,7% so với cùng kỳ năm trước). Phân tích số liệu của 53 tỉnh, thành phố cho thấy, số lượt người KCB hai tháng đầu năm đã giảm 2,6% so với cùng kỳ, tại tuyến huyện giảm 3,4%, tuyến xã giảm 14%, trong khi tuyến T.Ư tăng 8,3%. Số lượt KCB đa tuyến đến tại tuyến tỉnh tăng 8,3%; tuyến T.Ư tăng 3,5%.

Sau hơn ba tháng thực hiện thông tuyến, số lượt KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện chưa có sự tăng đột biến. Tuy vậy, tại một số địa phương đã có tình trạng khám nhiều lần trong ngày, trong tuần. Một số phòng khám, bệnh viện tuyến huyện có sự gia tăng chi phí bất thường. Tuy nhiên, theo nhận định chung, trong thời gian tới, số lượt người KCB tuyến huyện sẽ tăng mạnh. Cùng với việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế sắp tới, sẽ tính cả lương và phụ cấp, đây sẽ là tác động kép làm gia tăng chi phí KCB BHYT trong thời gian tới.

Cùng với những tác động tích cực, bên cạnh đó cũng có một số tác động tiêu cực của việc thông tuyến. Đối với công tác quản lý quỹ BHYT, khó quản lý tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB chưa hoàn thiện, cho nên chưa có công cụ để quản lý việc người bệnh đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở KCB khác nhau. Đồng thời, khó thực hiện phương thức thanh toán theo định suất đang được triển khai hiện nay, do quy định quỹ định suất xác định cho các cơ sở KCB, bao gồm cả chi phí của bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại đó đi KCB tại nơi khác. Điều này, dễ dẫn đến tình trạng quỹ KCB của một số cơ sở sẽ bị bội chi lớn do tăng chi phí đa tuyến…

Cùng với đó, quy định này cũng sẽ ảnh hưởng tới công tác KCB, việc mở thông tuyến sẽ dẫn tới tình trạng người bệnh không qua tuyến xã (trạm y tế xã, phường) mà lên thẳng các bệnh viện huyện. Các trạm y tế xã sẽ không còn bệnh nhân đến KCB (trừ các trạm y tế xã vùng sâu, vùng xa), điều này sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến chính sách tăng cường KCB tại y tế cơ sở. Đồng thời, tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến huyện sẽ khó tránh khỏi do bệnh nhân được tự do lựa chọn nơi KCB. Các bệnh viện được đầu tư trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến, đội ngũ cán bộ có trình độ nghề cao, sẽ có nguy cơ quá tải…

Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo cho biết: Quy định thông tuyến đã giảm đáng kể phiền phức cho người tham gia BHYT. Tuy nhiên, bên cạnh những thuận lợi, nhiều bệnh viện cũng lo ngại xảy ra tình trạng “nước chảy chỗ trũng”, bệnh viện tuyến trên quá tải trong khi tuyến dưới vắng vẻ. Để tránh trường hợp người bệnh có thẻ BHYT có thể gây lãng phí hoặc trục lợi Quỹ BHYT khi chạy “sô” KCB nhiều nơi, BHXH Việt Nam đang nhanh chóng tổ chức triển khai dự án tin học hóa trong KCB BHYT, hoàn thành việc kết nối, liên thông dữ liệu với các cơ sở KCB trong tháng 6-2016. Khi phần mềm quản lý BHYT này hoạt động hiệu quả, thì dù bệnh nhân KCB ở bất cứ cơ sở y tế nào trên toàn quốc cũng được hệ thống ghi nhận và thông báo…

Năm 2015, Quỹ KCB BHYT tiếp tục được cân đối, dự kiến kết dư khoảng 6.000 tỷ đồng. Tuy nhiên, số đơn vị và số tiền bội chi tăng cao hơn các năm trước. Năm 2015, dự kiến có khoảng 22 tỉnh bội chi 1.600 tỷ đồng. Trong đó, có năm tỉnh, số tiền bội chi hơn 10% quỹ BHYT với số tiền chi hơn 100 tỷ đồng.