Hội thảo này nằm trong khuôn khổ các hoạt động triển khai Bản ghi nhớ hợp tác giữa BHXH Việt Nam và Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ (USAID) trong lĩnh vực thực hiện chính sách BHYT giai đoạn 2020-2024; qua đó giúp tăng cường năng lực quản trị và quản lý tài chính của BHXH Việt Nam, để huy động và sử dụng quỹ BHYT hiệu quả. Tại Hội thảo, các đại biểu được nghe giới thiệu 6 chuyên đề về kinh nghiệm của các nước như: Hệ thống chuyển tuyến và đăng ký KCB ban đầu; xác định tổng quỹ thanh toán theo nhóm DRG; cơ chế hợp đồng trong hệ thống chi trả theo nhóm chẩn đoán (DRG); xây dựng hệ thống giám sát, đánh giá khi thanh toán theo DRG...

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa phát biểu tại Hội thảo

Cấp thiết cải cách phương thức thanh toán KCB BHYT

Phát biểu khai mạc Hội thảo, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cho biết, phương thức thanh toán theo định suất, thanh toán theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) và phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là 3 phương thức thanh toán được quy định trong Luật BHYT, giúp thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT. Tuy nhiên, với trên 30 năm thực hiện chính sách BHYT, Việt Nam hiện vẫn chủ yếu áp dụng phong thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cũng đánh giá cao các đối tác, tổ chức quốc tế đã có nhiều đóng góp, hỗ trợ BHXH Việt Nam trong việc xây dựng chính sách, đổi mới phương thức thanh toán và đánh giá tác động của chính sách BHYT. Theo đó, phương thức thanh toán theo DRG được khởi động từ năm 2014, tuy nhiên từ năm 2014 đến 2019, chưa đủ điều kiện về CSDL để triển khai thí điểm. Thời gian qua, Ngân hành Thế giới (WB) đã trợ giúp Việt Nam xây dựng kế hoạch hành động và triển khai thanh toán KCB BHYT theo DRG gồm 8 bước. Trong đó, một số bước đã tương đối sẵn sàng, như hoàn thiện CSDL về KCB BHYT, xây dựng và điều chỉnh phần mềm ghép nhóm chẩn đoán DRG trên cơ sở áp dụng thuật toán logic của DRG Thái Lan…

Năm 2022, dự án "Phát triển hệ thống y tế bền vững- LHSS" của USAID đã phối hợp với BHXH Việt Nam nghiên cứu, đánh giá kinh nghiệm quốc tế về hợp đồng, các chỉ số giám sát và đánh giá đối với thanh toán DRG, cũng như phối hợp với Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đánh giá nhanh tác động của chính sách thông tuyến theo quy định của Luật BHYT... “Tuy nhiên, vẫn còn nhiều việc phải làm để hoàn thiện và triển khai áp dụng DRG trong thực tế”- Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhận định.

Các đại biểu tham dự Hội thảo

Đồng quan điểm, ông Randolph Augustin- Giám đốc Chương trình Y tế (Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ- USAID) nhận định: Việt Nam đang nỗ lực hướng tới hiệu quả trong thực hiện chính sách BHYT, bao gồm cải cách phương thức thanh toán. "Mục tiêu tham vọng của Chính phủ Việt Nam sẽ đi kèm không ít khó khăn. Với vai trò là đối tác chính với Chính phủ Việt Nam để đạt mục tiêu BHYT toàn dân, USAID thông qua dự án LHSS sẽ không chỉ chia sẻ kết quả nghiên cứu, mà còn đưa ra những khuyến nghị phù hợp với thực tiễn Việt Nam, hỗ trợ kỹ thuật nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT"- ông Randolph Augustin nhấn mạnh.

Theo đánh giá, việc thực hiện thanh toán theo phí dịch vụ- quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ bộc lộ những điểm yếu, đòi hỏi cần có sự thay đổi để đảm bảo có sự đồng thuận lớn giữa các bên trong thực hiện chính sách BHYT, đó là đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, hài hòa lợi ích của cơ sở cung cấp dịch vụ KCB cho người bệnh BHYT và sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT. Đặc biệt, giai đoạn dịch bệnh Covid-19 đặt ra cho Bộ Y tế, Bộ Tài Chính và BHXH Việt Nam cần phải xem xét đổi mới phương thức thanh toán toán, nhằm đảm bảo phát triển bền vững ngành Y tế, trong đó có tăng cường phát triển y tế cơ sở và sử dụng hiệu quả nguồn lực.

Trình bày bức tranh chung về thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam, bà Nguyễn Lan Hương- Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, mục tiêu của Việt Nam là đảm bảo chính sách BHYT thực hiện tốt vai trò cơ chế tài chính công căn bản trong hoạt động chăm sóc sức khỏe, là chìa khóa để đạt bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân theo các nguyên tắc: Tiếp cận công bằng, sử dụng nguồn lực hợp lý, bảo vệ tài chính cho người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng nhận định, tính ổn định là một trong các điểm mạnh của thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam, với tỷ lệ bao phủ BHYT cao (năm 2022 là 92,04% dân số), gói quyền lợi BHYT đầy đủ, tiếp cận dịch vụ KCB BHYT dễ dàng và tổng chi từ nguồn quỹ BHYT cho KCB ngày càng tăng. Đáng chú ý, quỹ BHYT đang chi cho nhiều dịch vụ y tế: Chăm sóc sức khỏe ban đầu, phẫu thuật, thủ thuật, sinh con, xét nghiệm, GPB, chẩn đoán hình ảnh (MRI, PET-CT), khám bệnh, khám thai, giường bệnh, y học cổ truyền, phục hồi chức năng, vật tư y tế, thuốc, hoá chất điều trị...

Tuy nhiên, thực tế triển khai chính sách BHYT cũng cho thấy không ít khó khăn, đặc biệt là yêu cầu sử dụng hiệu quả nguồn quỹ. Theo bà Nguyễn Lan Hương, nhiều chính sách hiện nay tạo ra hiệu ứng “khuyến khích tăng cung ứng dịch vụ y tế” như: Tự chủ tài chính BV trong khi đang sử dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ; xã hội hóa trang thiết bị y tế, liên doanh liên kết; quy định được thu thêm chênh lệch giá; chính sách thông tuyến huyện toàn quốc, thông tuyến tỉnh trong KCB nội trú.

Trong khi đó, chúng ta vẫn đang thiếu các “công cụ” kiểm soát chi phí (tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chưa đầy đủ hoặc hướng dẫn theo hướng mở; chưa có tiêu chí nhập viện nội trú; không có cơ chế kiểm soát số lượng, chất lượng dịch vụ cung ứng). Đồng thời, cơ chế chính sách cũng chưa thực sự bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT (chưa có chế tài xử phạt đủ mạnh đối với trường hợp không đảm bảo cung ứng thuốc, vật tư y tế cho người bệnh BHYT). Chế tài xử phạt khi chỉ định dịch vụ y tế không hợp lý/gây lãng phí nguồn lực y tế không đủ mạnh. Giá dịch vụ y tế chưa được tính đủ, dẫn tới người bệnh phải chi trả chênh lệch giá với tỷ lệ chi từ tiền túi trong tổng chi y tế của Việt Nam năm 2016 vẫn ở mức 43%.

Báo cáo của BHXH Việt Nam cũng đặt ra các thách thức trong thực hiện chính sách BHYT hiện nay, đòi hỏi cần có lời giải như: Thêm nguồn tài chính từ BHYT như thế nảo? Cách nào để cải thiện hiệu suất sử dụng quỹ BHYT? Duy trì và phát triển bền vững tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân? Đối phó với già hóa dân số?...

Tháo gỡ rào cản thanh toán BHYT theo DRG

Hội thảo cũng chia sẻ báo cáo "Kinh nghiệm quốc tế về xây dựng hệ thống giám sát và đánh giá trong thực hiện DRG"- được xây dựng với sự hợp tác giữa dự án LHSS và BHXH Việt Nam. Báo cáo nhằm cung cấp thêm thông tin cho quá trình xây dựng khung giám sát và đánh giá DRG, rút ra các phương pháp tiếp cận khoa học và thực tiễn cho cả Bộ Y tế và BHXH Việt Nam xem xét.

TS.Sarah Bales- Chuyên gia của USAID chia sẻ tại Hội thảo

Đại diện nhóm nghiên cứu chia sẻ nội dung báo cáo, TS.Sarah Bales- Chuyên gia độc lập của Dự án phát triển hệ thống y tế bền vững (USAID) nhận định: Trong cải cách cách thức thanh toán quỹ BHYT, khi Việt Nam chuyển từ hệ thống thanh toán theo dịch vụ sang thanh toán DRG cho điều trị nội trú cấp tỉnh, khuôn khổ giám sát và đánh giá (M&E) của Việt Nam cần phải đáp ứng các nhu cầu đa dạng của các bên liên quan khác nhau. Theo đó, việc xây dựng hệ thống thanh toán DRG bao gồm các yếu tố: Chỉ số phù hợp để hướng dẫn thiết kế chính sách DRG, giám sát và thông báo việc thực hiện DRG, theo dõi hiệu quả hoạt động của BV và giảm thiểu các hành vi có khả năng gây bất lợi của các nhà cung cấp.

“Khung pháp lý của Việt Nam đã cho phép sử dụng hình thức chi trả theo trường hợp bệnh từ năm 2009 và đã đạt được những tiến bộ kỹ thuật đáng kể. Tuy nhiên, các thỏa thuận về thể chế đã cản trở sự phát triển của chính sách thanh toán DRG”- báo cáo đánh giá. Đáng nói, việc thiếu một cơ quan đầu mối có ngân sách hoạt động, đội ngũ cán bộ tận tâm hoặc các quy tắc quản trị rõ ràng, cũng như sự bất đồng về một số khía cạnh chính của chính sách DRG đã dẫn đến những nỗ lực rời rạc và thiếu phối hợp, cản trở việc áp dụng thanh toán DRG.

Vì vậy, nhóm chuyên gia khuyến nghị, tại Việt Nam, hệ thống thanh toán DRG và các thành tố chính chưa được triển khai. Do đó, cần ưu tiên các chỉ số có thể tính toán và mang lại lợi ích. Các chỉ số ưu tiên gồm: Phát triển báo cáo chất lượng mã hóa tự động, giám sát chỉ định nhập viện không phù hợp... Sau khi các thuật toán phân nhóm DRG và hệ thống thanh toán được phê duyệt, có thể tập trung vào việc tính toán các tham số thanh toán DRG cơ bản, phát triển các chỉ số để thúc đẩy chuyển đổi sang thanh toán DRG...

TS.Annie Chu- Điều phối viên hệ thống y tế (WHO) chia sẻ tại Hội thảo

Tại Hội thảo, các đại biểu cũng chia sẻ kinh nghiệm quốc tế về “Áp dụng phân loại các DRG vào phân bổ ngân sách BV”; “Hợp đồng trong hệ thống chi trả theo DRG”... Nhấn mạnh việc “xác định giá và điều hành giá dịch vụ y tế” là “mắt xích” quan trọng hàng đầu và là công cụ chính sách để đạt được các mục tiêu chính sách về sức khỏe, TS.Annie Chu- Điều phối viên hệ thống y tế (WHO) cũng chia sẻ một số kinh nghiệm quốc tế và gợi ý cho Việt Nam. Theo chuyên gia này, xác định giá và đạt được sự đồng thuận giữa các bên liên quan là một quá trình phức tạp, không chỉ đơn thuần là một quy trình kỹ thuật, mà còn là quy trình thương lượng kinh tế-chính trị. "Mỗi quốc gia cần chỉ định một cơ quan/đơn vị chịu trách nhiệm dẫn dắt, điều phối quy trình kỹ thuật và thương lượng”- TS.Annie Chu nhấn mạnh.

Một điểm chung từ kinh nghiệm của một số nước được nghiên cứu (Anh, Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan, Úc, Pháp, Đức) là tổ chức xác định giá có thể là một cơ quan của Chính phủ (đóng vai trò là một đơn vị giữa quỹ chính- cơ quan trả tiền) hoặc là một tổ chức kỹ thuật độc lập được tài trợ bởi ngân sách hoặc/và quỹ BHYT, phục vụ cho lợi ích công. Ở hầu hết các nước này, mức giá dịch vụ có liên hệ trực tiếp đến tổng số lượng dịch vụ được cung ứng với nguyên tắc “nếu tổng số lượng dịch vụ cung ứng vượt quá một mức trần nhất định, giá đơn vị sẽ được điều chỉnh giảm”, qua đó giúp kiểm soát tổng chi phí KCB BHYT.

Để Việt Nam có được hệ thống tài chính y tế bền vững, chuyên gia của WHO còn gợi ý một số câu hỏi cần phải có được lời giải, nhất là về quản lý giá, đó là: Việc xác định giá được xây dựng theo hình thức từng dịch vụ riêng lẻ/từng viên thuốc, hay thanh toán gộp, trọn gói (theo định suất hoặc/và theo ca bệnh)? Việc xác định giá và điều hành giá là một công việc liên tục, hằng năm, nên cần xác định quy trình thể chế và cơ quan đầu mối dẫn dắt quy trình này... “Việc xác định giá và quản lý giá là quan trọng, nhưng nó chỉ là một mắt xích trong quá trình lâu dài kiến tạo một hệ thống tài chính cho y tế bền vững, công bằng và hiệu suất”- TS.Annie Chu lưu ý.

Chia sẻ góc nhìn khác về chính sách thông tuyến ở Việt Nam, TS.Sarah Bales khẳng định, theo nguyên tắc chung “dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể đạt chất lượng cao với chi phí thấp nếu được cung ứng đúng tuyến và loại cơ sở y tế phù hợp”; cũng như “phân cấp hệ thống y tế và hệ thống chuyển tuyến hỗ trợ sử dụng hết công suất của hệ thống y tế”. Tại Việt Nam, Luật BHYT sửa đổi năm 2014 đã mở rộng quyền lựa chọn nơi KCB cho người tham gia BHYT qua chính sách thông tuyến huyện từ ngày 1/1/2016 và thông tuyến tỉnh KCB nội trú từ ngày 1/1/2021.

Những đánh giá ban đầu về tác động chính sách thông tuyến cho thấy sự gia tăng tiếp cận dịch vụ y tế tuyến huyện và điều trị nội trú ở tuyến tỉnh, nhưng cũng tăng nguy cơ cấp dịch vụ y tế chuyên khoa quá mức cần thiết. Sự gia tăng chi phí KCB BHYT cũng tăng nhiều nhất trong 2 năm đầu thực hiện chính sách này, đồng thời tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế tư nhân đã tăng lên. “Chính sách thông tuyến có thể làm suy yếu tính liên tục của dịch vụ chăm sóc y tế ở thành thị, khi tại các thành phố lớn có tới 28-59% lượt chăm sóc sức khỏe diễn ra tại cơ sở y tế không phải nơi đăng ý KCB ban đầu”- TS Sarah Bales bày tỏ lo ngại. Đồng thời cho rằng, chính sách thông tuyến cũng cản trở việc triển khai cơ chế thanh toán theo định suất đối với dịch vụ ngoại trú thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ban đầu...

Phát biểu bế mạc Hội thảo, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa ghi nhận ý kiến đóng góp của các chuyên gia, cũng như tán đồng góp ý "không thể lập tức thực hiện tất cả các DRG lên tới con số 10.000 đơn vị". Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cũng bày tỏ hy vọng Bộ Y tế sẽ cùng với BHXH Việt Nam mạnh dạn thí điểm triển khai một số dịch vụ nhất định, đặc biệt tiếp tục nhận được sự hỗ trợ của các chuyên gia trong nước và quốc tế về lĩnh vực này...