Thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, sau 30 năm triển khai chính sách BHYT, hơn 15 năm thực hiện Luật BHYT, Việt Nam đã đạt được kết quả khả quan về tỷ lệ bao phủ BHYT với số người tham gia tăng lên từng năm. Năm 2009 là năm đầu tiên thực hiện Luật BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT là 58% dân số, tăng 11% so với năm 2008. Năm 2015, năm đầu tiên thực hiện Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, cả nước có 68,5 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 74,9% dân số; đến năm 2019 đạt tỷ lệ bao phủ đạt 89,1% dân số.

Giai đoạn 2020- 2022 được đánh giá là có nhiều khó khăn trong việc mở rộng người tham gia BHYT do chịu tác động của dịch COVID-19, tuy nhiên, số người tham gia BHYT vẫn gia tăng và tỷ lệ bao phủ BHYT tiếp tục được mở rộng và đến năm 2022 đã đạt 92,4% dân số. Đến năm 2023, cả nước đã có hơn 93,3 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ 93,35% dân số, tiệm cận với mục tiêu BHYT toàn dân. Đặc biệt, diện bao phủ đã tập trung vào các đối tượng yếu thế với tỷ lệ bao phủ đạt 100% ở các nhóm: Người nghèo, người DTTS, trẻ em dưới 6 tuổi; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội; nhóm được NSNN hỗ trợ như hộ cận nghèo, HSSV cũng đạt xấp xỉ 100%...

Từ khi thực hiện Luật BHYT, hầu hết các cơ sở y tế công lập có chức năng KCB đều tham gia ký kết hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với cơ quan BHXH. Năm 2024, ngành BHXH Việt Nam đã ký hợp đồng KCB BHYT với 2.897 đầu mối trực tiếp (cả BV công lập và ngoài công lập, tăng 67 đầu mối so với năm 2023) và hơn 11.000 TYT cấp xã tham gia KCB BHYT thông qua hợp đồng do các BV huyện hoặc TTYT hoặc cơ sở y tế được Sở Y tế giao nhiệm vụ quản lý ký với cơ quan BHXH.

Về phạm vi quyền lợi, theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Việt Nam là một trong các quốc gia có dải quyền lợi BHYT rất rộng với danh mục DVKT, thuốc và vật tư y tế lớn. Trong đó, danh mục DVKT rất đầy đủ với gần 10.000 DVKT được BHYT chi trả, từ dịch vụ cao cấp nhất như PET/CT, mổ bằng robot đến dịch vụ đơn giản như xét nghiệm máu, nước tiểu, dịch vụ phục hồi chức năng, Đông y…

Bên cạnh đó, quyền lợi về thuốc ở Việt Nam cũng được đảm bảo tốt. Trong đó tân dược hiện có 1.030 thuốc hóa dược, sinh phẩm; 59 thuốc phóng xạ, chất đánh dấu với 25 hoạt chất quy định tỷ lệ thanh toán và 31 hợp chất quy định cả điều kiện thanh toán và tỷ lệ thanh toán… Ngoài ra, còn có danh mục thuốc Đông y với 349 vị thuốc y học cổ truyền và 229 thuốc cổ truyền được Quỹ BHYT thanh toán... Các danh mục thuốc này đủ để điều trị hầu hết các loại bệnh (bao gồm cả thuốc điều trị đích). “Nếu so sánh với các nước Thái Lan, Indonesia, Philippines danh mục thuốc thuộc BHYT chi trả chỉ khoảng 600 loại thì có thể thấy người dân Việt Nam được tiếp cận thuốc tốt, với danh mục rộng, kể cả thuốc mới, thuốc biệt dược gốc cũng rất rộng. Chúng ta đang chi trả cả những loại thuốc ung thư đang được chỉ định trong khi nhiều nước không chi trả hoặc chi trả rất hạn chế”- ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) đánh giá. Danh mục DVKT thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT cũng có đầy đủ các DVKT theo 28 chuyên khoa/chuyên ngành, bao gồm cả các kỹ thuật y học hiện đại và y học cổ truyền từ tuyến xã đến tuyến Trung ương...

Số lượt người có thẻ BHYT đi KCB cũng tăng nhanh qua từng năm. Năm 2015, có 130,2 triệu lượt người KCB BHYT; năm 2018 là 176,1 triệu lượt; năm 2019 là 184 triệu lượt. Dù số lượt KCB bị giảm trong giai đoạn 2020- 2021, do ảnh hưởng của dịch COVID-19, nhưng năm 2022 khi tình hình dịch bệnh COVID-19 đã ổn định hơn, số lượt KCB BHYT tăng lên 150,4 triệu lượt, tăng 24 triệu lượt so với năm 2021. Ước tính năm 2023 cả nước đã có 174,8 triệu lượt KCB BHYT với số tiền chi trả khoảng 124.300 tỷ đồng... Đặc biệt, quỹ BHYT đã chi “không giới hạn” cho rất nhiều bệnh nhân chi phí lớn lên tới hàng chục tỷ đồng như một số bệnh nhân Hemophilia (rối loạn đông máu di truyền) với thời gian điều trị bệnh kéo dài hàng chục năm; chi phí 3-4 tỷ đồng/năm cho nhiều ca bệnh đặc biệt như ung thư, rối loạn một số yếu tố di truyền...

Bên cạnh đó, hằng năm, cơ quan BHXH đã thực hiện trích, chuyển, quyết toán kinh phí CSSKBĐ theo quy định và tạo điều kiện tốt nhất để cơ quan, đơn vị, nhà trường được sử dụng khoản kinh phí CSSKBĐ để chăm sóc sức khỏe cho HSSV và NLĐ. Các năm gần đây, mỗi năm quỹ BHYT đã trích hơn 1.000 tỷ đồng cho các đơn vị đủ điều kiện theo quy định...

Tháo gỡ vướng mắc

Bên cạnh những thành tựu đạt được, chính sách BHYT cũng đang bộc lộ nhiều bất cập cần được tháo gỡ. BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc, nhưng chưa có quy định, chế tài cụ thể đối với đối tượng tự đóng BHYT nhưng không tham gia (HSSV, hộ gia đình). Chính sách có xu hướng thu hẹp số người được NSNN đóng (từ năm 2014-2021 số người tham gia BHYT thuộc nhóm NSNN đóng và hỗ trợ đóng chiếm từ 60-70%, nhưng đến năm 2021 thay đổi chính sách về khu vực kinh tế- xã hội khó khăn, ĐBKK nên số người được NSNN hỗ trợ đã giảm đáng kể).

Công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT cũng đang bộc lộ nhiều khó khăn khi tần suất KCB tăng, tỷ lệ chỉ định nhập viện nội trú tăng, số lượng dịch vụ cung ứng cũng tăng... Chính sách thông tuyến tỉnh và tuyến huyện đã phá vỡ nguyên tắc quản lý KCB ban đầu và nguyên tắc chuyển tuyến. Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ bộc lộ nhiều bất cập tạo cơ chế “khuyến khích” cơ sở y tế chỉ định quá mức DVKT... Trong khi số chi KCB BHYT tăng hàng năm nhưng mức đóng BHYT lại khó điều chỉnh tăng lên. Cơ quan BHXH hiện vẫn thiếu “công cụ” kiểm soát chi phí do tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chưa được Bộ Y tế ban hành đầy đủ hoặc hướng dẫn theo hướng mở… Đặc biệt, sự khuyết thiếu cơ chế bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT, khi chưa có chế tài xử phạt đủ mạnh đối với trường hợp không đảm bảo cung ứng thuốc, VTYT cho người bệnh BHYT; các trường hợp chỉ định DVYT không hợp lý/gây lãng phí nguồn lực y tế không đủ mạnh; giá DVYT chưa được tính đủ, người bệnh phải chi trả chênh lệch giá...

Từ thực trạng trên, các chuyên gia về BHYT cho rằng: Việt Nam cần duy trì và phát triển bền vững người tham gia BHYT, đảm bảo mọi đối tượng đều phải tham gia BHYT. Đồng thời sự hỗ trợ từ NSNN cần được duy trì và tăng cường (tiếp tục hỗ trợ người mới thoát nghèo, mới thoát khỏi vùng kinh tế- xã hội khó khăn, người có mức sống trung bình...). Việt Nam cũng cần xây dựng “Gói DVYT cơ bản do BHYT chi trả” phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT và “Gói DVYT cơ bản do Nhà nước chi trả” phù hợp với khả năng của NSNN... Các gói quyền lợi BHYT cũng cần được rà soát, điều chỉnh dựa trên kết quả đánh giá tính chi phí hiệu quả của thuốc, VTYT, DVYT; loại bỏ các DVKT, thuốc, VTYT chi phí-hiệu quả thấp. Đảm bảo công bằng trong KCB BHYT, phát triển hệ thống y tế cơ sở... Đặc biệt, cần có các quy định để giảm chi tiền túi từ người bệnh BHYT như: tính đủ các cấu phần chi phí của giá KCB BHYT; yêu cầu cơ sở KCB BHYT phải đảm bảo cung ứng thuốc VTYT cho người bệnh BHYT, không để người bệnh phải tự mua; không được thu thêm chi phí của người bệnh BHYT... Quy định rõ trách nhiệm các bên tham gia thực hiện chính sách BHYT (cơ quan BHXH, Bộ Y tế, cơ sở KCB)...