Những quy định pháp luật có tính đột phá

Thông tư liên tịch Y tế - Tài chính số 37/TTLT có hiệu lực thi hành từ ngày 01/03/2016 với gần 1.900 dịch vụ y tế được xác định mức giá thống nhất đang được coi là bước đi cơ bản cho lộ trình BHYT toàn dân. Giá các dịch vụ y tế được liên Bộ ban hành là mức giá cụ thể: giá khám bệnh theo hạng bệnh viện; giá ngày giường bệnh theo hạng và theo chuyên khoa; giá các dịch vụ kỹ thuật áp dụng chung cho tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh.
Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh gồm:
- Các chi phí trực tiếp như chi phí về thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế; chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; chi phí duy tu, bảo dưỡng thiết bị, mua thay thế công cụ, dụng cụ.
- Chi phí phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật (phụ cấp đặc thù).
- Chi phí tiền lương theo lương ngạch bậc, chức vụ, các khoản phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sự nghiệp công lập.
Với các dịch vụ khám, chữa bệnh chưa được quy định mức giá cụ thể sẽ áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện. Thực tế sau khi ban hành Thông tư số 37, Bộ Y tế đã  tiếp tục có nhiều đợt ban hành giá cụ thể, mỗi đợt hàng nghìn dịch vụ y tế để đến cuối năm 2016 cơ bản hơn 18.000 dịch vụ y tế đều có giá thống nhất, tạo thuận lợi cho việc áp giá thanh toán BHYT, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ở mọi cơ sở y tế.
Theo quy định, đối với một số loại thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế chưa được tính vào giá dịch vụ khám, chữa bệnh sẽ được thanh toán căn cứ vào số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh, giá mua, phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật. Các dịch vụ kỹ thuật mới chưa được quy định giá thì áp dụng mức giá do Bộ Y tế quy định sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Tài chính. Giá khám bệnh, giá ngày giường điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân được áp dụng mức giá của một trong các hạng bệnh viện. Đối với các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán từ Quỹ BHYT như các chi phí thực tế về thuốc, chất phóng xạ dùng trong chẩn đoán, điều trị ung thư, vật tư thay thế, vật tư tiêu hao đặc biệt mà người bệnh đã sử dụng trong quá trình chẩn đoán và điều trị thì khung giá và thẩm quyền quy định mức giá cụ thể thực hiện theo quy định tại Luật Giá và Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Những ưu điểm và thuận lợi cơ bản

Việc ban hành mức giá dịch vụ cụ thể đã giảm bớt thủ tục hành chính; các đơn vị, địa phương không phải xây dựng, ban hành định mức, tính lại giá để trình cấp có thẩm quyền phê duyệt như trước đây. Từ nay sẽ không còn tình trạng cùng hạng bệnh viện, cùng loại dịch vụ nhưng có nhiều mức giá tùy theo quy định giá ở mỗi địa phương, giá ở tuyến trên thấp hơn tuyến dưới, nông thôn miền núi cao hơn đô thị v.v...
Các dịch vụ kỹ thuật thực hiện một mức giá chung sẽ khuyến khích các bệnh viện tuyến dưới phát triển kỹ thuật, người dân sẽ được sử dụng dịch vụ và được BHYT thanh toán ngay tại y tế cơ sở. Y tế cơ sở gồm tuyến huyện và xã sẽ có điều kiện để phát triển, từng bước nâng cao chất lượng chuyên môn. Người bệnh được khám chữa bệnh không phân biệt giữa các bệnh viện và được hưởng lợi khi có quyền đi khám, chữa bệnh BHYT ở những nơi có chất lượng, góp phần giảm quá tải ở bệnh viện tuyến trên.
Giá dịch vụ theo Thông tư liên tịch 37 áp dụng chủ yếu trong khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, không phân biệt cơ sở công lập hay tư nhân. Người bệnh có thẻ BHYT sẽ không phải chi trả thêm một số chi phí mà trước đây  bệnh viện vẫn thu thêm do chưa kết cấu vào giá.
Giá tính đủ chi phí sẽ khuyến khích các bệnh viện triển khai, phát triển các kỹ thuật y tế, nhờ đó người dân sẽ được thụ hưởng các dịch vụ này ngay trên địa bàn, người có thẻ BHYT được đảm bảo quyền lợi vì cơ quan BHXH sẽ thanh toán các khoản tăng này, giá dịch vụ được niêm yết công khai, minh bạch, giảm phiền hà cho người bệnh. Về cơ bản, người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội không bị ảnh hưởng bởi việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế vì chi phí khám, chữa bệnh của các đối tượng này đã được Quỹ BHYT thanh toán 100%. Người dân sử dụng dịch vụ y tế theo yêu cầu hoặc dịch vụ kỹ thuật được cung cấp bởi máy móc đầu tư từ nguồn xã hội hóa, nhờ thống nhất giá dịch vụ nên mức đóng chênh lệch được giảm đi nhiều.
Hơn nữa theo quy định, nếu người bệnh phải khám thêm nhiều chuyên khoa thì từ lần khám thứ 02 chỉ tính bằng 30% mức giá khám bệnh, nhưng mức thanh toán tối đa chi phí khám, chữa bệnh trong ngày cũng không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh. Nếu bệnh nhân thực hiện nhiều can thiệp trong cùng 01 lần phẫu thuật thì viện phí sẽ chỉ tính 100% đối với dịch vụ có mức giá cao nhất, còn các kỹ thuật khác sẽ lấy giá 50% nếu kỹ thuật đó vẫn do 01 ê-kíp thực hiện, nếu phải dùng đến ê-kíp khác thì lấy giá bằng 80% so với mức giá quy định của Bộ Y tế.
Việc tính tiền lương, phụ cấp vào giá sẽ thay đổi tư duy của cán bộ y tế khi  Quỹ BHYT và người bệnh là người trả lương cho mình. Nếu không nâng cao chất lượng dịch vụ, lấy người bệnh làm trung tâm phục vụ, phục vụ không tốt, chất lượng dịch vụ không tốt thì bệnh nhân không đến khám, chữa bệnh, không có nguồn tài chính để chi trả tiền lương và hoạt động, thậm chí có thể bị cắt hợp đồng với cơ quan BHXH. Như vậy, để tự vươn lên theo cơ chế tự chủ tài chính, các cơ sở khám, chữa bệnh không có cách nào khác là phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và tinh thần, thái độ phục vụ để “cạnh tranh” nhằm thu hút người bệnh đến với cơ sở của mình. Theo đó bệnh viện phải nghiên cứu, triển khai các giải pháp, có các hành động cụ thể để nâng cao hơn nữa chất lượng khám, chữa bệnh; chủ động sửa chữa, cải tạo, mua sắm thêm trang thiết bị; hợp đồng thêm hoặc điều chỉnh nhân lực để tăng số bàn khám, phòng khám không để người bệnh chờ lâu; cải tiến khu vực đón tiếp, cải tiến khâu thu và thanh toán viện phí để giảm thời gian chờ đợi. Đồng thời, có các giải pháp để giảm dần số bệnh nhân phải nằm ghép; bảo đảm đủ thuốc theo danh mục thuốc được BHYT thanh toán; đẩy mạnh thực hiện ký cam kết đổi mới phong cách và thái độ phục vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh.
Việc điều chỉnh giá viện phí cũng là điều kiện giúp các bệnh viện có chi phí để sửa chữa, nâng cấp, cải tạo, mở rộng khu vực khám bệnh; mua sắm trang bị điều hòa, máy tính, các bộ dụng cụ khám bệnh đa khoa, chuyên khoa, bàn, ghế, giường, tủ, mua chăn ga gối đệm, phát triển, triển khai các kỹ thuật mới... góp phần nâng cao chất lượng điều trị. Việc điều chỉnh giá dịch vụ còn giúp các cơ sở y tế có điều kiện mua các loại thuốc, vật tư, hóa chất, test, kit xét nghiệm đáp ứng yêu cầu chuyên môn và phục vụ người bệnh tốt hơn; thúc đẩy xã hội hóa trong lĩnh vực y tế; giúp bệnh viện sử dụng có hiệu quả cơ sở hạ tầng, trang thiết bị đã được đầu tư trong thời gian vừa qua.
Mặc dù giá viện phí tăng 30 - 50% so với trước đây nhưng các chi phí thực từ tiền túi của người bệnh sẽ giảm nhiều, vì dịch vụ được tính đúng, tính đủ. Trước đây, rất nhiều trang thiết bị, vật tư không được tính trong danh mục BHYT chi trả nên người bệnh phải mua thêm ở bên ngoài. Hiện nay, các gói dịch vụ đã được tính đủ các chi phí, đủ vật tư nên người bệnh không phải mua ngoài nữa.
Với việc mở rộng diện bao phủ BHYT, nếu không tính đủ, giá viện phí thấp thì nhiều người sẽ không tham gia BHYT mà bỏ tiền ra chi trả; nhưng khi tính đúng, tính đủ giá dịch vụ, người dân sẽ thấy được lợi ích, tính nhân văn của BHYT là hàng năm chỉ phải đóng một mức nhỏ để mua BHYT, khi đau ốm sẽ được BHYT thanh toán, giảm bớt rủi ro. Nhà nước sẽ chuyển phần ngân sách đang cấp cho các bệnh viện hiện nay sang hỗ trợ các đối tượng tham gia BHYT. Như vậy, việc tính đủ sẽ đưa giá dịch vụ y tế về đúng giá trị thật, khuyến khích người dân tham gia BHYT, từ đó thúc đẩy thực hiện lộ trình BHYT toàn dân nhanh hơn. Mức tăng giá dịch vụ 30% đến 50% hiện mới chỉ áp dụng cho người có thẻ BHYT, nhưng đến cuối năm 2016 sẽ mở rộng đến mọi đối tượng. Khi đó nếu người dân không tham gia BHYT sẽ thực sự gặp khó khăn khi khám, chữa bệnh ở các bệnh viện.
Bên cạnh việc thống nhất giá dịch vụ y tế, những thuận tiện khi thực hiện thông tuyến trong khám, chữa bệnh BHYT cũng là động lực quan trọng tăng tính hấp dẫn của BHYT; người tham gia BHYT sẽ không cần giấy chuyển viện, không cần xác nhận tạm trú, không cần giấy công tác, giấy cử đi học vẫn được khám, chữa bệnh thuận lợi, người có thẻ BHYT được lựa chọn cơ sở cùng tuyến, kể cả tư nhân miễn sao tương đương. Với cơ sở y tế thì quy định thông tuyến sẽ tạo nên sự cạnh tranh lành mạnh với việc phải đổi mới quản lý, nâng cao chất lượng dịch vụ, tinh thần thái độ nhằm thu hút và giữ bệnh nhân.

Một số hạn chế cần tháo gỡ

Người có BHYT đi khám, chữa bệnh đúng quy định vẫn phải tự bỏ tiền túi ra thanh toán với bệnh viện một tỷ lệ lớn, đó là phần chi phí chưa tính trong cơ cấu giá; chênh lệch giữa giá dịch vụ của bệnh viện và giá được BHYT chi trả; chi phí khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng; khám, chữa bệnh trái tuyến chỉ được hưởng một phần; chi phí vượt quá 40 tháng lương cơ sở khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao; chi phí thuốc và dịch vụ ngoài danh mục BHYT chi trả.
Mức thu viện phí giữa cơ sở y tế công lập và cơ sở y tế tư nhân có sự chênh lệch lớn. Các bệnh viện tư nhân hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nên được tự công bố giá thu bù chi và giá có sự khác biệt lớn, nhất là giá ngày giường bệnh, vật tư y tế tiêu hao. Mỗi bệnh viện thường có ba loại giá dịch vụ gồm giá BHYT, giá người bệnh không có thẻ BHYT, giá khám, chữa bệnh theo yêu cầu. Có nơi giá khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT cao hơn giá khám, chữa bệnh cho người không có thẻ BHYT, dẫn đến không khuyến khích người dân tham gia BHYT. Ngược lại, có nơi giá khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT thấp hơn giá cho người không có thẻ BHYT làm cho hai người bị bệnh như nhau, cùng hưởng dịch vụ như nhau nhưng giá lại khác nhau dẫn đến tình trạng phân biệt đối xử, người bệnh sẽ không hài lòng
Hiện nay, cả nước có trên 170 bệnh viện tư nhân, hơn 30.000 phòng khám tư nhân và cơ sở dịch vụ y tế. Nhiều bệnh viện quy mô lớn từ 400 – 500 giường bệnh, được đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại, chất lượng khám, chữa bệnh ngày càng cao. Một số bệnh viện được đầu tư theo mô hình quốc tế, hoặc có khu điều trị tiêu chuẩn quốc tế. Khu vực y tế tư nhân đã góp phần giảm tải cho bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến Trung ương. Mặc dù vậy, hoạt động y tế tư nhân vẫn còn những tồn tại, hạn chế như các chính sách khuyến khích y tế tư nhân phát triển vẫn còn chưa đủ mạnh. Sự ra đời, hoạt động của một số cơ sở y tế tư nhân còn tự phát, chưa có chiến lược đầu tư phát triển bài bản; bản thân một số nhà đầu tư y tế tư nhân thiếu kinh nghiệm, chưa quan tâm, tìm hiểu đầy đủ cơ chế chính sách để định hướng, xây dựng kế hoạch phát triển phù hợp. Các cơ sở y tế tư nhân chiếm gần 19% cơ sở khám, chữa bệnh BHYT nhưng số lượt khám và chi phí mới chỉ chiếm hơn 7% là vấn đề cần được nghiên cứu xem xét để tháo gỡ nhằm huy động tối đa các cơ sở y tế tư nhân tham gia khám, chữa bệnh BHYT. Đồng thời, y tế tư nhân cần công khai, minh bạch với người bệnh về mức thu dịch vụ y tế, chi phí chênh lệch người bệnh phải nộp khi sử dụng các dịch vụ tại bệnh viện, tính toán mức giá để thu của người bệnh BHYT số tiền chênh lệch ở mức độ hợp lý để thu hút nhiều người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh.
Việc thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT đã đem lại nhiều lợi ích thiết thực cho người bệnh; đồng thời, cũng đặt ra nhiều vấn đề cần tăng cường quản lý của cơ quan BHXH như việc khắc phục lạm dụng quá mức của người bệnh và cơ sở y tế, việc khó xây dựng, triển khai phương thức thanh toán theo định suất, vấn đề xử lý hài hòa tình trạng cơ sở y tế này thì trống vắng hoặc không có bệnh nhân BHYT trong khi cơ sở y tế khác thì lại quá tải.
Mới đây, Chính phủ đã điều chỉnh tăng chỉ tiêu bao phủ BHYT đến năm 2020 là trên 90% dân số có BHYT. Đây thực sự là một thách thức lớn đòi hỏi sự tích cực của nhiều ngành, nhiều cấp, nhiều đơn vị đồng thời lại là cơ hội để mục tiêu BHYT toàn dân sớm được thực hiện./.