Tại hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo nhận định, công tác giám định BHYT hiện nay gặp rất nhiều khó khăn, công việc phức tạp với khối lượng lớn, đội ngũ làm công tác này lại có hạn. Trong những tháng đầu năm 2016, việc thông tuyến KCB BHYT đã có tác động đến tình hình KCB BHYT tại các địa phương. Tuy nhiên, cần phải đánh giá toàn diện vì một số nơi tần suất KCB tăng bất thường... Vừa qua, BHXH Việt Nam làm việc với BHXH một số địa phương phía Bắc và miền Trung cho thấy có nơi tần suất KCB tăng rất cao. Có địa phương số lượt KCB nội trú lẫn ngoại trú đều tăng cao; các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cũng tăng rất nhanh. BHXH các địa phương cần phải rà soát lại, tăng cường công tác giám định để kiểm soát tốt các chi phí KCB BHYT.

Ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết trong 6 tháng đầu năm 2016, cả nước có 2.094 cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT (gồm 1.676 đơn vị công lập; 418 đơn vị ngoài công lập). Trong đó 70 BV tuyến trung ương (kể cả 15 BV chuyên khoa tuyến cuối tại TP.HCM); 572 cơ sở y tế tuyến tỉnh; 1.195 cơ sở tuyến huyện; 257 cơ sở y tế cơ quan tương đương tuyến xã. Ngoài ra, thông qua ký hợp đồng với cơ sở y tế tuyến huyện, các đơn vị tổ chức KCB BHYT tại 9.887 trạm y tế xã.

Thực hiện quy định mới về KCB ban đầu, BHXH các tỉnh đã phối hợp với sở y tế xác định số lượng thẻ mà các cơ sở y tế có khả năng tiếp nhận, tổ chức phân bổ thẻ và hướng dẫn thực hiện đăng ký KCB ban đầu cho người có thẻ BHYT. Trong năm 2015, có 1,7% số người đăng ký tại BV tuyến T.Ư, 20,7% đăng ký tại BV tuyến tỉnh, 35,1% tại tuyến huyện và 42,5% tại tuyến xã. Năm 2016, số người đăng ký KCB ban đầu tại tuyến huyện tăng 6,4% chủ yếu do điều chỉnh lại tuyến của các bệnh viện huyện hạng II.

Để kiểm soát tốt thông tuyến KCB BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các địa phương thực hiện các giải pháp quản lý, giám sát chặt chẽ việc thông tuyến. Đối với cơ sở KCB tuyến huyện, yêu cầu cơ sở KCB phải có trách nhiệm kiểm tra, khai thác tiền sử KCB của người bệnh để tránh cấp thuốc điều trị trùng nhau. Thống nhất với cơ sở KCB không chuyển người bệnh lên tuyến trên trong trường hợp người bệnh đến KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu (không phải cấp cứu) và tình trạng người bệnh không vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB ban đầu. Đối với cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến T.Ư, yêu cầu hằng tháng, hằng quý có thống kê, tổng hợp số lượt, chi phí KCB của người bệnh đến KCB trái tuyến, đúng tuyến, so sánh với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường.

Đối với các cơ sở KCB tư nhân, BHXH các tỉnh chủ động phối hợp với các cơ sở KCB để kiểm tra, thẩm định xác định nguyên nhân xuống hạng III của các bệnh viện tư nhân để được KCB BHYT thông tuyến huyện. Hằng tháng, hằng quý BHXH tỉnh tổng hợp phân tích số liệu KCB BHYT tại các cơ sở KCB tư nhân, nếu số lượng, chi phí gia tăng đột biến thì phải tìm hiểu nguyên nhân, kịp thời phát hiện những bất cập trong việc thu hút người bệnh đến KCB, làm tăng nhu cầu KCB như tổ chức khuyến mại (xe đưa đón, hỗ trợ tiền ăn, miễn phần cùng chi trả, tặng quà…).

Ngoài ra, đẩy mạnh ứng dụng phần mềm giám định trong quản lý KCB thông tuyến. Đây là công cụ hữu hiệu trong quản lý người bệnh KCB nhiều lần trong thời gian ngắn, giảm bớt được số lượt khám trùng, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc trùng lắp và không cần thiết…/.