Nhiều kiểu lạm dụng

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, tính đến ngày 31/7/2016, số đối tượng tham gia BHYT là 72,991 triệu người (bao gồm cả 1,1 triệu lực lượng vũ trang, tăng khoảng 3 triệu người (tương đương với 4,3%) so với năm 2015, đạt tỷ lệ 100,3% so với chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg giao và đạt tỷ lệ bao phủ BHYT là 79,2% dân số, trong đó: 31 tỉnh, thành phố đạt tỷ lệ bao phủ BHYT trên 79% dân số, 32 tỉnh, thành đạt tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 79% dân số.

Tổng quỹ KCB BHYT: 28.220 tỷ đồng, tổng số lượt KCB: 67.609.210 lượt, tăng 12% so với cùng kỳ năm trước. Chi phí khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2016 tăng khá cao 40% so với cùng kỳ năm trước, với tổng số tiền tăng thêm 8.545 tỷ đồng. Trong đó, nếu chia theo loại hình chi phí ngoại trú, nội trú thì thấy rõ chi phí gia tăng đột biến tại khu vực KCB nội trú (41%) và nếu chia theo khu vực chi phí thì chi phí tăng tại khu vực KCB đa tuyến đến nội tỉnh (tức là chi phí của bệnh nhân đi KCB ngoài nơi KCB ban đầu tại các cơ sở trên địa bàn tỉnh) là 50%. Đã có 37 tỉnh, thành phố có số chi vượt quỹ KCB được giao với tổng số tiền vượt gần 2.200 tỉ đồng.

Thông tin tại Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn bày tỏ lo ngại về tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT này và chỉ rõ các nhóm nguyên nhân dẫn tới sự gia tăng chi phí KCB như: Tăng đối tượng tham gia BHYT; quy định mới về giá DVYT, thông tuyến KCB; nhất là hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ đang diễn ra ở nhiều nơi, với nhiều mức độ khác nhau và ngày càng tinh vi. Đơn cử, quy định thông tuyến dù mang lại nhiều tác động tích cực, nhưng cũng dẫn tới việc quỹ BHYT có mức tăng kỷ lục, nhất là xuất hiện tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ từ cả người có thẻ BHYT và cơ sở KCB. Phó Tổng giám đốc Phạm Lương Sơn đưa dẫn chứng: “Thông tin tổng hợp trên Cổng thông tin giám định BHYT cho thấy, có trường hợp trong một tháng đi KCB BHYT tới 27 lần tại nhiều cơ sở KCB khác nhau”.

Phó Tổng Giám đốc cho biết, việc không bị ràng buộc nơi đăng ký KCB ban đầu đã khiến một số người có thẻ BHYT dù không mắc bệnh cũng đến cơ sở KCB để khám do cơ sở đó đang có hình thức khuyến mại cho bệnh nhân (như tặng quà, tặng tiền vé ô tô đưa đón…); một số người bệnh thì tìm đến những cơ sở KCB có DVKT cao, có chi phí lớn (chụp CT-Scanner, chụp cộng hưởng từ...) đề nghị được sử dụng DVKT đó. Trong khi đó, nhiều cơ sở KCB chỉ định sử dụng nhiều thuốc đắt tiền; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh… với mục đích thu được nhiều lợi nhuận.

“Chỉ trong 6 tháng đầu năm, PKĐK Phương Nam tại Cà Mau- cơ sở y tế vừa gây “choáng” đối với dư luận về tốc độ tiêu tiền BHYT năm 2016 đã bị từ chối thanh toán 71 tỉ đồng do có những chỉ định, chi phí không hợp lý như: KCB ở vùng giáp ranh không đúng quy định; siêu âm màu đối với các trường hợp siêu âm tim, trong khi bệnh nhân không có dấu hiệu liên quan đến bệnh lý động mạch vành”- ông Sơn dẫn chứng.

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cũng cho biết thêm, trong năm 2016, ngành BHXH đã ghi nhận tình trạng các BV tư nhân (xếp hạng tương đương BV hạng II- tuyến tỉnh), nhưng đề nghị được xuống hạng III (tuyến huyện) nhằm thu hút người bệnh đến KCB BHYT (theo diện thông tuyến) mà không cần giấy chuyển viện. Đặc biệt, tình trạng sử dụng một số thuốc, VTYT có giá cao, không hợp lý đã dẫn tới nhiều khoản chi bất hợp lý lên quỹ BHYT. Đơn cử như việc sử dụng một số thuốc có dạng đóng gói có giá cao như nước cất tiêm ống nhựa đắt gấp 2 lần nước cất tiêm ống thủy tinh có cùng dung tích; sử dụng những thuốc có hàm lượng “lạ”, ít cạnh tranh trong đấu thầu nhưng lại trúng thầu với giá cao (tổng số thuốc có hàm lượng “lạ” có giá trị trúng thầu trên toàn quốc năm 2015 lên tới 482 tỉ đồng); sử dụng thuốc không có trong danh mục của Bộ Y tế, không có trong kết quả thầu ở địa phương…

Một trong những “chiêu” lạm dụng điển hình được BHXH Việt Nam chỉ ra, đó là thống kê thanh toán không đúng quy định như: Thanh toán trùng; tổng hợp những DVKT, thuốc, VTYT ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; tách một DVKT thành nhiều dịch vụ để thanh toán. Thậm chí, nhiều cơ sở y tế thực hiện DVKT không đúng quy trình chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế; lắp đặt máy móc xã hội hóa không đúng quy định, ký hợp đồng “mượn” máy với công ty trúng thầu…

Tăng cường kiểm soát chi phí

Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết, trước tình hình thực hiện và gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT 6 tháng đầu năm và lộ trình tiếp tục thực hiện giá DVYT đã bao gồm tiền lương 6 tháng cuối năm, BHXH Việt Nam xác định việc chỉ đạo kiểm soát chi phí đảm bảo thực hiện trong phạm vi dự toán Chính phủ giao là nhiệm vụ trọng trách lớn.

Đề cập đến các giải pháp để thực hiện điều này, Phó Tổng Giám đốc cho biết, BHXH Việt Nam đẩy mạnh chỉ đạo, làm việc trực tiếp với BHXH tỉnh, UBND các tỉnh để  cùng bàn biện pháp thực hiện. Trên cơ sở đánh giá chi phí của từng tỉnh sẽ xác định các biện pháp kiểm soát chi phí gia tăng phù hợp với đặc thù cơ sở cung cấp dịch vụ y tế.

BHXH Việt Nam tiếp tục tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin bằng việc tổ chức thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH để phục vụ việc giám định, thanh toán BHYT theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Thông báo số 152/TB-VPCP ngày 24/6/2016thông báo kết luận của Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Xuân Phúc tại Hội nghị trực tuyến toàn quốc về đẩy mạnh thực hiện BHYT toàn dân. Kịp thời phát hiện những trường hợp đi khám, chữa bệnh nhiều lần để tránh chỉ định trùng, đồng thời việc giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT sẽ thuận lợi hơn, dễ dàng hơn khi có đầy đủ dữ liệu trên phần mềm giám định, đảm bảo thanh toán đúng quy định.

BHXH các tỉnh thực hiện tổng hợp, phân tích số liệu KCB BHYT hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở KCB BHYT, so sánh đối chiếu với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở KCB để tìm hiểu nguyên nhân và có các giải pháp can thiệp kịp thời.

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố rà soát, thống kê toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật phát sinh từ ngày 1/7/2016 thực hiện trên các trang thiết bị xã hội hóa lắp đặt không đúng quy định của Thông tư số 15/2007/TT-BYT Hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về việc sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh để mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ của các cơ sở y tế công lập: không trúng thầu hóa chất, vật tư y tế; cho mượn máy; không xây dựng đề án, thông báo với cơ sở y tế việc cơ quan BHXH tạm thời chưa chấp nhận thanh toán các chi phí này để báo cáo xin ý kiến của liên Bộ Y tế - Tài chính; Tăng cường công tác kiểm tra:  BHXH các tỉnh phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan chức năng tăng cường tổ chức các đoàn kiểm tra liên ngành về công tác khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn, kịp thời phát hiện và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Đồng thời, thực hiện tuyên truyền, công bố thông tin rộng rãi đối với các địa phương, các cơ sở y tế có tình trạng trục lợi quỹ BHYT; Báo cáo Ủy ban nhân dân, Hội đồng nhân dân và thông tin kịp thời cho các cơ quan chức năng về những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh để xử lý theo quy định của Pháp luật; Tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu đúng, đầy đủ về chính sách pháp luật của đảng, nhà nước về BHYT và những hành vi vi phạm pháp luật trong tổ chức thực hiện khám, chữa bệnh BHYT để người bệnh BHYT biết và tránh vi phạm trong quá trình KCB./.