Theo BHXH Việt Nam, sau gần 2 tháng hoạt động, hệ thống thông tin giám định BHYT của Ngành đã kết nối được với 11.370 cơ sở KCB (trong tổng số 12.656 cơ sở); đồng thời tiếp nhận 13,5 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với số tiền gần 6.000 tỉ đồng. Tuy nhiên, mới đây chỉ có 824 cơ sở sử dụng chức năng nhập hồ sơ trực tiếp trên Cổng tiếp nhận; tỉ lệ liên thông dữ liệu KCB của cả nước mới đạt 71%, trong đó có tới 13 tỉnh đạt tỉ lệ dưới 50%, thấp nhất là Bà Rịa- Vũng Tàu (3%), Bình Thuận (8%)...
Hầu hết cơ sở KCB cũng chưa thực hiện gửi dữ liệu ngay khi bệnh nhân xuất viện. Trong gần 2 tháng qua, tỉ lệ gửi dữ liệu trong ngày ra viện trung bình chỉ đạt 17% (riêng tháng 8/2016 đạt 28%). Do vậy, việc quản lý thông tuyến KCB thông qua hệ thống thông tin giám định BHYT chưa thực hiện được, gây khó khăn trong việc kiểm soát lạm dụng thẻ BHYT để đi KCB nhiều lần hoặc chỉ định trùng lặp giữa các lần khám bệnh với nhau.

Trong khi đó, theo BHXH các tỉnh, thành phố, tỉ lệ liên thông dữ liệu thấp còn do nhiều nguyên nhân. Đơn cử, tại một số nơi, hệ thống phần mềm hay bị lỗi, không đồng bộ; trình độ CNTT của cán bộ trạm y tế xã, phường còn hạn chế; nhiều cơ sở KCB phát sinh chi phí KCB BHYT thấp nên không quan tâm kết nối dữ liệu. Thậm chí, có những cơ sở không chuyển dữ liệu KCB lên hệ thống…

Ông Dương Tuấn Đức- Phó ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, vai trò của hệ thống thông tin giám định BHYT rất quan trọng, bởi đã có một loạt hiện tượng vi phạm bị hệ thống này phát hiện. Đơn cử như chỉ trong một tháng, trên toàn quốc đã có 1.698 bệnh nhân đi KCB BHYT từ 10 lần trở lên, trong đó riêng tỉnh Đồng Tháp có tới 357 trường hợp. Đặc biệt, trong tháng 7/2016, bệnh nhân Nguyễn Văn Bảy “được” BVĐK Cao Lãnh (Đồng Tháp) đề nghị thanh toán KCB ngoại trú tới 19 lần và trong tháng 8 tới 9 lần. Cũng tại tỉnh Đồng Tháp, còn 2 trường hợp khác “được” khám tới 27 lần, 2 trường hợp khám 24 lần và 4 trường hợp khám 20 lần…

Từ đánh giá trên, ông Đức cho rằng, các cơ sở KCB cần phải nhanh chóng thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT và phải liên thông hàng ngày nhằm giúp cơ quan BHXH giám định và thanh toán được kịp thời, chính xác. BHXH các tỉnh, thành phố cần tập trung nguồn lực triển khai hệ thống này nhằm ngăn chặn và kiểm soát tối đa tình trạng gian lận, trục lợi quỹ KCB BHYT.

Liên quan đến nhiệm vụ này, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn đã yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố phải chủ động giải thích cho các cơ sở KCB về những tiện ích của hệ thống thông tin giám định; coi việc cơ sở KCB vận hành hệ thống này là một trong những điều kiện để cơ quan BHXH xem xét ký hợp đồng KCB BHYT vào năm 2017.

Phó Tổng Giám đốc cũng cho biết, sắp tới, Tổ chỉ đạo vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam sẽ trực tiếp chỉ đạo, đôn đốc, hỗ trợ, kiểm tra các đơn vị thực hiện hệ thống này. Do đó, BHXH các tỉnh, thành phố cần rà soát lại hợp đồng KCB BHYT với tất cả các cơ sở KCB trên địa bàn; kiên quyết tạm dừng hợp đồng, chờ xem xét giải quyết đối với những cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ như khuyến mại, thu gom bệnh nhân BHYT; tăng cường kiểm soát và áp dụng biện pháp quyết liệt trong giám định chi phí KCB BHYT…

Ngoài ra, BHXH các tỉnh cần gửi kế hoạch lựa chọn nhà thầu cho BHXH Việt Nam thẩm định, để có kết quả chính xác ngay từ đầu. Qua đó, giúp kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT trong những tháng còn lại năm 2016 và định hướng năm 2017./.