Dự án nhiều ý nghĩa

Nghị Quyết số 36a/NQ-CP ngày 14/10/2015 của Chính phủ về Chính phủ điện tử và chỉ đạo của Chính phủ về tin học hóa BHYT (tại Thông báo số 102/TB-VPCP ngày 27/3/2015 của Văn phòng Chính phủ) đã đặt ra yêu cầu cụ thể cho BHXH Việt Nam phải cấp bách triển khai hệ thống giám định chi phí KCB BHYT điện tử, hoàn thiện và đi vào vận hành trong năm 2016.

Thực hiện chỉ đạo này, cùng với chủ trương của Chính phủ cho phép các cơ quan nhà nước thuê dịch vụ CNTT, sau thời gian chạy thử nghiệm kết nối dữ liệu giữa các cơ sở KCB ở các tuyến với cơ quan BHXH, BHXH Việt Nam đã khảo sát, thẩm định đúng quy định hiện hành đối với các DN CNTT và ban hành Quyết định số 37/QĐ-BHXH ngày 19/4/2016 phê duyệt kết quả chỉ định gói thầu thuê dịch vụ CNTT với liên danh nhà thầu gồm Tập đoàn Viễn thông Quân đội (Viettel) và Công ty TNHH Ứng dụng kỹ thuật và sản xuất (Tecapro) thực hiện Hệ thống thông tin giám định BHYT.

Được đánh giá là một dự án mang tính “lịch sử” trong tiến trình hiện đại hóa ngành BHXH, dự án cũng là kỳ vọng của Chính phủ về một hệ thống giám định BHYT điện tử, bảo đảm quyền lợi của nhân dân tham gia BHYT được minh bạch, tạo điều kiện cho việc giám sát, kiểm tra, quản lý KCB và thanh toán BHYT cũng như ngăn chặn việc lợi dụng, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Chỉ sau 2 tháng triển khai, ngày 29/6/2016, Cổng dữ liệu y tế và Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được khai trương; Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT được đưa vào vận hành chính thức. Đây sẽ là điểm tiếp nhận toàn bộ dữ liệu từ cơ sở KCB đã được chuẩn hóa đến Hệ thống Thông tin giám định BHYT. Hạ tầng trung tâm dữ liệu cũng đã được xây dựng tại Hà Nội và TP.HCM.

Tính đến tháng 11/2016, phần lớn các hạng mục, công việc theo hợp đồng đã được nhà thầu hoàn thành, triển khai đúng tiến độ. Số cơ sở y tế kết nối với Hệ thống giám định BHYT đã đạt 99% so với kế hoạch, chỉ có một số ít trạm y tế xã vùng sâu, xa chưa thể kết nối do thiếu hạ tầng mạng internet, đã được thống nhất phương án khắc phục bằng tập trung dữ liệu về TTYT huyện. Hệ thống cũng đã đạt tỷ lệ liên thông dữ liệu 97%.

Theo kế hoạch của BHXH Việt Nam, nhà thầu cũng phối hợp với BHXH TP.Hà Nội, thí điểm triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT từ tháng 8/2016 tại 6 cơ sở KCB BHYT đại diện cho các hạng, tuyến BV khác nhau (Xanh Pôn, Đống Đa, Đức Giang, Bắc Thăng Long, BV Đa khoa Đông Anh, TTYT Sóc Sơn). Các đánh giá bước đầu cho thấy 100% hồ sơ do các cơ sở KCB chuyển tiếp lên cổng tiếp nhận đều được kiểm soát tự động qua các quy tắc của phần mềm. Phần mềm giám định đã cảnh báo được những chi phí bất hợp lý như: thuốc và dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục, giá cao hơn giá được phê duyệt, thanh toán sai quyền lợi được hưởng, thẻ hết giá trị sử dụng, mã thẻ không có trong cơ sở dữ liệu phát hành thẻ... Sau kết quả thí điểm thành công tại Hà Nội, Hệ thống Thông tin giám định BHYT hoàn chỉnh sẽ được triển khai trên toàn quốc từ đầu năm 2017.

Minh bạch trong KCB và quản lý quỹ BHYT

Không chỉ là một công cụ hiệu quả để quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT, Hệ thống Thông tin giám định BHYT còn có ý nghĩa rất lớn với sự phát triển, vị thế của ngành BHXH. Một điều kiện quan trọng để vận hành Hệ thống là cấp mã định danh duy nhất cho từng cá nhân tham gia BHYT. Trong bối cảnh thực hiện BHYT toàn dân, cùng chủ trương của ngành Y tế về lập hồ sơ bệnh án điện tử... sẽ tạo lập cả hệ thống dữ liệu vô cùng quan trọng, có giá trị lớn cho các nhà hoạch định chính sách khi xây dựng các chính sách lĩnh vực quản lý con người, chăm sóc sức khỏe...

Tuy nhiên, theo đánh giá của nhà thầu, Hệ thống Thông tin giám định BHYT cũng là một trong những dự án phức tạp nhất của DN CNTT này, bởi “bản thân chính sách BHYT đã là một lĩnh vực nhạy cảm, có độ “mở” lớn, cần bổ sung liên tục, đặt ra nhiều “đề bài” cho DN CNTT để đảm bảo đúng, đủ nguyên tắc giám định BHYT”. Theo thiết kế, Hệ thống bao gồm 3 hợp phần: Hệ thống Tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT; Hệ thống Giám định BHYT; Hệ thống Danh mục dùng chung. Trong đó, ngoài Hệ thống Danh mục dùng chung do Bộ Y tế và BHXH Việt Nam xây dựng và ban hành, 2 Hệ thống còn lại đều có những yêu cầu cao về mặt kỹ thuật đối với DN cung cấp dịch vụ. Hệ thống Tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT với Cổng tiếp nhận dữ liệu bên cạnh tiếp nhận hồ  sơ KCB, hồ sơ giám định danh mục, báo cáo tháng, còn cung cấp nhiều tính năng “lọc” đầu vào như: kiểm tra thông tin thẻ BHYT và tra cứu lịch sử  KCB (phục vụ quản lý thông tuyến KCB), kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB... Sau khi xác nhận mã thẻ BHYT, thông qua Cổng tiếp nhận, Hệ thống sẽ cung cấp cho BV lịch sử khám bệnh trong 6 lần gần đây nhất của bệnh nhân, các chỉ định trong lần khám gần nhất để tránh chỉ định trùng lặp. Ngoài ra, còn giúp cơ sở KCB tổng hợp báo cáo; nhập hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp ngay đến cơ quan BHXH trong trường hợp không sử dụng phần mềm quản lý BV.

Với Hệ thống Giám định BHYT, phần mềm giám định BHYT xây dựng theo yêu cầu của BHXH Việt Nam cũng phải đảm bảo 3 yêu cầu. Thứ nhất là bao quát đầy đủ các nguyên tắc của nghiệp vụ giám định, phát hiện các trường hợp không đúng quy định. Thứ hai là phát hiện lỗi sai, “lọc” lỗi theo hệ thống trong hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB từ kết quả giám định theo tỷ lệ. Từ tháng 11/2016, BHXH Việt Nam cũng yêu cầu các tỉnh triển khai chức năng này, giám định 30% hồ sơ để đối chiếu, phát hiện sai sót trong 70% hồ sơ còn lại. Phần mềm cũng sẽ được xây dựng, cung cấp chức năng thống kê để phát hiện các lỗi này là cá biệt hay phổ biến để có những điều chỉnh phù hợp.

Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, phần mềm này là một trong những nội dung quan trọng để BHXH Việt Nam tiến tới mục tiêu hiện đại hóa ngành BHXH, sẵn sàng triển khai thực hiện giao dịch điện tử lĩnh vực BHYT ngay khi Nghị quyết của Chính phủ về Giao dịch điện tử lĩnh vực BHXH, BHYT, BH thất nghiệp được ban hành, dự kiến có hiệu lực trong năm 2017. Hệ thống Thông tin giám định BHYT được vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên. Người dân KCB BHYT được giảm thiểu TTHC, rút ngắn thời gian khi đi KCB. Cùng với việc Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm theo từng hồ sơ lên Cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong các xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng đã thực hiện... Cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có các chỉ định hợp lý, đồng thời quản lý và ngăn ngừa được tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT, giảm bớt thời gian tổng hợp, lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế, Tài chính... Về phía cơ quan BHXH, Hệ thống thông tin giám định BHYT là công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ KCB BHYT. Theo dõi được tình hình sử dụng Quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB từng giờ, từng ngày, phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để kịp thời chấn chỉnh các sai phạm, giảm sức ép lên công tác giám định BHYT trong bối cảnh khối lượng công việc ngày càng lớn.../.