Để ngăn chặn việc lạm dụng Quỹ KCB BHYT, thời gian qua BHXH tỉnh đã tăng cường nhiều nhóm giải pháp, trong đó tập trung đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và tăng cường giám sát sử dụng Quỹ.

Vận hành hệ thống giám định BHYT điện tử

Động thái mạnh mẽ nhất để giải quyết tình trạng lạm dụng Quỹ KCB BHYT được BHXH Việt Nam nói chung và BHXH tỉnh nói riêng đã và đang triển khai là đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT.

Theo bà Nguyễn Thị Kim Liên, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh, Giám định BHYT điện tử được xem là giải pháp tối ưu trong công tác quản lý bệnh viện và KCB. Bởi, với giải pháp này, dữ liệu về xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị của người bệnh phát sinh tại các cơ sở KCB được chuyển ngay lên cổng giao dịch khi bệnh nhân ra viện, giúp kiểm soát được lịch sử KCB của người bệnh, từ đó sẽ phát hiện được các trường hợp khám nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB; giảm thiểu các sai sót về thông tin hành chính, hạn chế từ chối thanh toán; đồng thời kết quả giám định được trả ngược về cổng giao dịch ngay giúp cơ sở KCB biết được sai sót để có hướng khắc phục. Đặc biệt, hệ thống này hoàn toàn tự động và hoạt động liên tục 24/24 giờ, đảm bảo công khai, minh bạch.

BHXH tỉnh đã triển khai giám định BHYT điện tử từ tháng 1-2017. Thời gian đầu triển khai vẫn phải kết hợp giữa giám định trên hệ thống với giám định trên hồ sơ bệnh án giấy do một số cơ sở chưa hoàn thiện các bảng dữ liệu theo yêu cầu. Hiện BHXH tỉnh tiếp tục đôn đốc, nhắc nhở các đơn vị hoàn thiện những bảng dữ liệu còn thiếu để hoàn thành mục tiêu đến ngày 30-6-2017 toàn bộ bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến tỉnh kết nối hoàn thiện, đồng bộ dữ liệu giám định BHYT trong phần mềm ứng dụng quản lý KCB và thanh toán BHYT theo yêu cầu của Bộ Y tế.

Giám sát chặt chẽ cơ sở khám chữa bệnh

Ông Trương Văn Sáng, Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, cùng với việc vận hành hệ thống Giám định BHYT điện tử, để khắc phục tình trạng lạm dụng Quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh đã và sẽ thường xuyên bám sát các cơ sở KCB để hướng dẫn việc áp giá, chỉ định khám và điều trị đúng quy định, nhất là các chỉ định cận lâm sàng, X-quang hợp lý, tránh trường hợp chỉ định không hợp lý, gây lãng phí Quỹ KCB. Bên cạnh đó, phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong quá trình giám sát, chú trọng ở những nơi có tần suất KCB tăng cao đột biến hoặc gia tăng chi phí bất thường, nhằm phát hiện và chấn chỉnh kịp thời những thiếu sót của các cơ sở KCB. Trong trường hợp cơ sở KCB không chấp hành quy định hoặc tiếp tục có hành vi vi phạm sẽ chuyển tới cơ quan chức năng có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.

Thiết nghĩ, ngoài những giải pháp của ngành chức năng, cơ quan quản lý nhà nước cần ban hành các phác đồ chuẩn để cơ sở KCB thực hiện, làm căn cứ để BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý khi chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở KCB. Các cơ sở KCB BHYT cần gắn trách nhiệm của bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và Quỹ KCB BHYT. Bên cạnh đó, người tham gia BHYT cũng cần tham gia vào quá trình giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng dịch vụ kỹ thuật trong KCB của bác sĩ để hạn chế tình trạng lạm dụng Quỹ KCB BHYT. Bởi, trên thực tế phần lớn người tham gia BHYT phải chi trả một phần chi phí KCB và khi bác sĩ lạm dụng kỹ thuật cao, thuốc đắt tiền trong điều trị thì số tiền người bệnh đồng chi trả cũng tăng theo./.