16 nhóm hành vi vi phạm về bảo hiểm y tế 

Nghị định số 117/2020/NĐ-CP (sau đây gọi tắt là Nghị định 117) dành riêng một Mục 5 trong chương II đề cập tới hành vi vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế (BHYT). Trong đó, có 16 điều quy định 16 nhóm hành vi vi phạm về BHYT được nêu ra. 

Đó là các vi phạm quy định về: Đóng BHYT; Đưa người không thuộc trách nhiệm quản lý của tổ chức vào danh sách tham gia BHYT; Xác nhận không đúng mức đóng của đối tượng tham gia; Lập, chuyển danh sách cấp thẻ BHYT; Sử dụng thẻ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh (KB,CB); Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc BHYT; Quản lý thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác trong KB,CB BHYT; Phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia BHYT; Vi phạm quy định về thanh toán chi phí KB,CB BHYT; Hợp đồng KB,CB BHYT; Xác định quyền lợi trong KB,CB BHYT không đúng với thông tin trên thẻ BHYT; Báo cáo thực hiện BHYT với cơ quan nhà nước có thẩm quyền; Cung cấp thông tin về đối tượng tham gia BHYT; Cung cấp, cung cấp không đầy đủ, cung cấp sai lệch thông tin trong giải quyết quyền lợi của người bệnh tại cơ sở KB,CB hoặc thanh toán trực tiếp đối với đối tượng tham gia BHYT; Gửi báo cáo quyết toán chi phí KB,CB BHYT chậm hơn thời gian quy định; Vi phạm quy định khác.

Theo Nghị định này, tất cả các hành vi vi phạm lĩnh vực BHYT được quy định trong Nghị định có thể bị phạt tiền vi phạm hành chính từ 200.000 đồng tới 70 triệu đồng, tùy theo mức độ vi phạm, mức độ gây thiệt hại. 

Mức phạt tối đa này đã được điều chỉnh tăng lên so với mức phạt tối đa 50 triệu đồng được quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14-11-2013 đang áp dụng hiện nay. Trong đó, hành vi vi phạm có mức xử phạt cao nhất thuộc nhóm các vi phạm quy định về quản lý thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác trong khám, chữa bệnh BHYT.

Cụ thể, hành vi không đóng BHYT của đối tượng bắt buộc tham gia BHYT sẽ bị cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng.
Phạt tiền đối với hành vi không đóng BHYT cho toàn bộ số người lao động bắt buộc tham gia BHYT của người sử dụng lao động, đóng BHYT không đủ số người bắt buộc tham gia BHYT; chậm đóng, trốn đóng BHYT theo một trong các mức từ 1 triệu đồng đến 40 triệu đồng, với mức vi phạm tính theo số người lao động.

Nghị định cũng quy định biện pháp khắc phục hậu quả là buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia BHYT bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi trên. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật.

Cho mượn thẻ bảo hiểm y tế có thể bị phạt đến 5 triệu đồng 

Nghị định nêu rõ, phạt tiền đối với hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong KB,CB theo một trong các mức sau đây: Từ 1 triệu đồng đến 2 triệu đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ BHYT; Từ 3 triệu đồng đến 5 triệu đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ BHYT.

Phạt tiền đối với hành vi kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng theo một trong các mức từ 1 triệu đồng đến 70 triệu đồng tùy theo giá trị mức vi phạm.

Phạt tiền đối với hành vi áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí KB,CB BHYT theo một trong các mức từ 1 triệu đồng đến 50 triệu đồng, tùy theo giá trị mức vi phạm.

Chánh Thanh tra cấp Bộ, Tổng Cục trưởng Tổng cục Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, Cục trưởng Cục Quản lý dược, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng Cục Quản lý môi trường y tế, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và các chức danh tương đương được Chính phủ giao thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành có quyền xử phạt đến 75 triệu đồng đối với vi phạm hành chính về BHYT.

Trưởng đoàn thanh tra chuyên ngành cấp bộ có quyền đến 52,5 triệu đồng đối với vi phạm hành chính về BHYT.

Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam có quyền phạt tiền đến 75 triệu đồng đối với vi phạm hành chính về BHYT. 

Nghị định 117/2020/NĐ-CP có hiệu lực từ ngày 15-11-2020.

Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14-11- 2013 của Chính phủ hết hiệu lực toàn bộ kể từ ngày Nghị định 117 có hiệu lực.

Đối với vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế xảy ra trước ngày 15-11-2020, sau đó mới bị phát hiện hoặc đang xem xét, giải quyết mà Nghị định này không quy định trách nhiệm pháp lý, hoặc quy định trách nhiệm pháp lý nhẹ hơn, thì áp dụng các quy định của văn bản này.