Chia sẻ với Kỳ An sinh xã hội, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định, thời gian qua, BHXH Việt Nam đã rất nỗ lực thực hiện hiệu quả chính sách BHYT. Kết quả, năm 2020, cả nước có 87,93 triệu người tham gia BHYT, tăng 1,99 triệu người so với năm 2019 và đạt tỷ lệ bao phủ 90,85% dân số- vượt 0,15% so với chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg và Nghị quyết 01/NQ-CP. Đây là thành công, thể hiện sự nỗ lực và linh hoạt của BHXH Việt Nam trong vận động, chuyển đổi các nhóm đối tượng tham gia BHYT phù hợp với thực tế…

* PV: Một trong những điểm mới đáng chú ý trong năm 2021 là chính sách thông KCB BHYT tuyến tỉnh. Phó Tổng Giám đốc nhận định chính sách này sẽ tác động thế nào đến việc KCB của người dân?

- Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn: Năm 2020, dù gặp khó khăn do dịch bệnh, thiên tai nhưng quyền lợi người tham gia BHYT luôn được cơ quan BHXH đảm bảo, với trên 167,22 triệu lượt người KCB nội trú và ngoại trú. Tuy số lượt KCB giảm 16,89 triệu lượt người so với năm 2019 (thời gian giãn cách nên người dân hạn chế đến BV), nhưng số tiền chi KCB BHYT ước khoảng 102.940 tỷ đồng, tăng trên 2.740 tỷ đồng so với năm 2019. Điều này cho thấy, chi phí điều trị bình quân tại các sở KCB vẫn gia tăng- tăng gấp hơn 2 lần so với năm 2015.

Theo quy định tại Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT, từ ngày 1/1/2021, người tham gia BHYT khi đi KCB không đúng tuyến tại cơ sở KCB tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như trường hợp KCB đúng tuyến. Có thể thấy rõ 3 điểm thuận lợi mà chính sách này mang lại, đó là: Giúp người tham gia BHYT được chủ động lựa chọn, tiếp cận dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh; nâng cao chất lượng dịch vụ y tế; góp phần đổi mới cơ chế quản lý tài chính y tế.

Cụ thể, chính sách này tạo thuận lợi cho người dân khi có nhu cầu khám, điều trị tại BV tuyến tỉnh, hoặc bệnh nhân ở tỉnh xa, đi công tác, làm việc tại địa phương khác nếu chẳng may ốm đau, bệnh tật. Đồng thời, các BV tuyến tỉnh cũng chủ động hơn trong việc chỉ định điều trị cho người bệnh, đồng thời sẽ phải nâng cao chất lượng để giữ bệnh nhân. Bên cạnh đó, người bệnh BHYT cũng phải chuẩn bị cho một số vấn đề phát sinh không mong muốn. Việc thông tuyến tỉnh có thể khiến xu hướng chỉ định điều trị nội trú, kể cả với bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, chưa thực sự cần thiết, dẫn đến quá tải giường bệnh, làm ảnh hưởng đến chất lượng KCB.

Một điều đặc biệt cần lưu ý, theo quy định tại điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, “người có thẻ BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến”. Do đó, người bệnh tự đi KCB chữa bệnh không đúng tuyến không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB của quy định này. Đồng thời, phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến sẽ không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

* Chính sách mới này có gia tăng áp lực cho quỹ BHYT không, thưa Phó Tổng Giám đốc?

- Với dự báo lượng bệnh nhân điều trị nội trú tăng ở tuyến tỉnh, chi phí KCB được chi trả từ Quỹ BHYT cũng sẽ gia tăng. Theo tính toán dựa trên số liệu bệnh nhân điều trị nội trú vượt tuyến trong năm 2020, chỉ mới chi trả 60% chi phí điều trị nội trú cho hơn 1 triệu bệnh nhân vượt tuyến tỉnh, số tiền đã là 1.250 tỷ đồng. Với số lượng bệnh nhân đó, khi mức chi điều trị nội trú lên 100% thì chi phí BHYT dự kiến sẽ tăng lên ít nhất 2.000 tỷ đồng. Con số thực tế chắc chắn sẽ không dừng ở đó, khi số vượt tuyến cũng sẽ gia tăng, trong khi quỹ BHYT dự phòng chỉ đáp ứng chi trả đến hết năm 2021.

Cơ quan BHXH luôn chú trọng giám sát công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT

Hiện tỷ trọng chi phí điều trị nội trú đang chiếm khoảng 62% tổng chi KCB BHYT. Vài năm trước, tỷ lệ chi phí giữa điều trị nội trú và ngoại trú là 50/50. Xu hướng này của Việt Nam đang đi ngược lại xu thế của thế giới là tăng cường điều trị ngoại trú hoặc từ tuyến dưới, chăm sóc sức khỏe ban đầu chứ không phải tập trung vào điều trị nội trú.

*  BHXH Việt Nam có những giải pháp nào để đảm bảo thực hiện chính sách BHYT hiệu quả, giảm thiểu những tác động không mong muốn?

- Để quản lý quỹ BHYT hiệu quả, BHXH Việt Nam sẽ giám sát chặt chẽ, có biện pháp ngăn ngừa nếu phát hiện cơ sở KCB chỉ định điều trị nội trú không hợp lý hoặc có tình trạng lôi kéo người bệnh, thu hút để đưa vào điều trị nội trú. Khi chính sách đi vào thực tiễn, cơ quan BHXH sẽ có những báo cáo đánh giá, kiến nghị điều chỉnh cho phù hợp nếu gặp vướng mắc. Từ cuối năm 2019, BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và theo nhóm chẩn đoán (DRG) tại 5 tỉnh, thành phố (Quảng Ninh, Yên Bái, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Cần Thơ), làm cơ sở để triển khai trên phạm vi toàn quốc trong năm 2021. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy, phương thức giám định mới này sẽ hạn chế việc chỉ định quá mức dịch vụ y tế, sử dụng chi phí KCB BHYT không hợp lý.

Về góc độ quản lý nhà nước, để chuẩn bị cho quy định thông tuyến tỉnh, ngày 21/12/2020 Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra Chỉ thị số 25/CT-BYT về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT, trong đó nhấn mạnh yêu cầu cơ sở y tế tuân thủ các quy định về tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú. Bộ Y tế cũng đang khẩn trương hoàn thiện, ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh phổ biến, có tần suất mắc và nhập viện nội trú cao trong các cơ sở KCB, trong đó có hướng dẫn xây dựng tiêu chuẩn nhập viện nội trú tương ứng với mỗi loại bệnh lý.

Ngay sau đó, BHXH Việt Nam cũng đã ban hành Công văn số 4055/BHXH-CSYT (ngày 23/12/2020) hướng dẫn BHXH các địa phương, BHXH Bộ Quốc phòng và BHXH Công an nhân dân thực hiện quy định thông tuyến tỉnh. Theo đó, giải thích rõ điều kiện để người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trong đó có quyền lợi không phải đồng chi trả đối với các chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng khi đủ điều kiện theo quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.

BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp với ngành Y tế và các ngành liên quan tuyên truyền rộng rãi, đầy đủ về chính sách BHYT mới có hiệu lực, khuyến khích người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, đúng quy định. Đồng thời, đề nghị cơ sở KCB BHYT tuyến xã, tuyến huyện tiếp tục thực hiện KCB và chuyển người bệnh lên tuyến trên theo đúng quy định hiện hành.

*  Trân trọng cảm ơn Phó Tổng Giám đốc!