Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện, một số đối tượng đã tiến hành trục lợi Quỹ BHYT, chiếm đoạt số tiền không nhỏ. Tình trạng này xảy ra ở hầu hết các loại hình, nghiệp vụ bảo hiểm y tế, từ người tham gia BHYT đến các cơ sở y tế.

Từ những dấu hiệu bất thường của cơ sở khám chữa bệnh

Sau khi cài đặt ứng dụng VssID (bảo hiểm xã hội số), bà Phạm Thị Huyên (giáo viên, trú tại phường Đông Sơn, TX Bỉm Sơn, Thanh Hóa) kiểm tra mục lịch sử khám chữa bệnh (KCB) và bất ngờ khi phát hiện Bệnh viện đa khoa thị xã Bỉm Sơn (Thanh Hóa) kê khống thời gian khám chữa bệnh của bà. Nghi ngờ có sự bất thường, bà Huyên đã làm đơn gửi cơ quan chức năng và báo chí.

Theo đơn phản ánh, bà Phạm Thị Huyên có mặt tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bỉm Sơn vào ngày 12/3, lúc 6 giờ 30 phút với mong muốn đăng ký sớm để được lấy máu làm xét nghiệm kiểm tra các vấn đề về sức khỏe liên quan đến đường huyết. Tuy nhiên, nhân viên tại quầy đón tiếp thông báo phải đến 7 giờ bệnh viện mới làm việc. Do phải có mặt ở trường lúc 7 giờ để dạy học, nên bà Huyên đã ra về và không làm bất cứ thủ tục khám bệnh nào, kể cả lấy máu và nước tiểu để xét nghiệm. Từ đó đến nay, bà cũng chưa hề quay lại BV để làm bất cứ thủ tục khám bệnh và lấy mẫu xét nghiệm nào.

Cho đến ngày 14/5/2021, khi thực hiện tải ứng dụng VssID về điện thoại di động, bà Huyền kiểm tra lịch sử khám bệnh của mình và ngạc nhiên khi thấy có nội dung khám bệnh tại Bệnh viện đa khoa Bỉm Sơn như: Ngày vào 12/3 (6h32) - ngày ra 12/3 (9h30); Tên bệnh: Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc Insulin; Mã bệnh: E11; Khoa: K01; Chi phí bảo hiểm xã hội thanh toán là 104.900 đồng…

Sau khi có phản ánh của bà Huyên, BHXH thị xã Bỉm Sơn kiểm tra hồ sơ, chứng từ liên quan thì thủ tục thanh toán BHYT không có chữ ký của bệnh nhân Huyên… Do đó, BHXH thị xã Bỉm Sơn đề nghị BHXH tỉnh Thanh Hóa tạm thời từ chối chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với bà Huyên ngày 12/3/2021. Theo BHXH tỉnh Thanh Hóa, hiện các bên có liên quan đang làm đơn gửi các cơ quan chức năng đề nghị vào cuộc làm rõ và có kết luận cuối cùng về vụ việc.

Đây là điển hình trong những vụ việc tiêu cực liên quan đến trục lợi BHYT do cá nhân tự rà soát đối chiếu thông tin khi phát hiện những thông tin sai lệch và nghi ngờ.

Tuy nhiên, có những vụ, việc trục lợi BHYT phải nhìn từ dữ liệu tổng thể mới phát hiện những bất thường khi BHXH phát hiện cơ sở khám chữa bệnh lập khống hồ sơ từ việc lấy lại hồ sơ của người khác, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết … Điển hình là từ việc kiểm soát hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam trong 2 năm 2019 và 2020, BHXH tỉnh Quảng Nam đã phát hiện 21 hồ sơ thanh toán BHYT không đúng quy định cho các bệnh án liên quan đến việc đặt stent động mạch vành.

Vào cuối tháng 11/2020, khi nghe lãnh đạo BHXH tỉnh Quảng Nam báo cáo vụ việc, lãnh đạo BHXH Việt Nam đã chỉ đạo đơn vị làm rõ sai phạm. BHXH tỉnh thành lập Đoàn kiểm tra chuyên đề về khám, chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành có đặt stent tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam trong 2 năm 2019 và 2020. Qua kiểm tra giấy tờ phát hiện một số giấy cam kết không ghi rõ nội dung cam kết như “chụp” hay “đặt” stent động mạch vành; không có giấy cam đoan chụp hoặc đặt stent động mạch vành hoặc không có phiếu tường trình thủ thuật, phẫu thuật; giấy A4 in hình ảnh kết quả chụp hoặc đặt stent động mạch vành của bệnh nhân không hiển thị tên, tuổi, ngày giờ thực hiện; có hồ sơ bệnh án hình ảnh can thiệp động mạch vành không được lưu trữ trong hệ thống lưu trữ hình ảnh...

Từ những nghi ngờ trên giấy tờ, BHXH đã đối soát thực tế và phát hiện có 2 hồ sơ bị lập khống. Đơn cử như trường hợp ông TVC, tại thôn Long Thạnh Tây (xã Tam Hải, Núi Thành, Quảng Nam) là một trong những bệnh nhân từng đến điều trị bệnh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam và được bệnh viện lập hồ sơ thanh toán BHYT với chi phí đặt stent động mạch vành. Theo ông C, từ năm 2019, ông có 2 lần đến KCB tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Ngãi. Lần đầu tiên vào tháng 1/2019 do bệnh thoái hóa cột sống, lần thứ 2 là do bị tai nạn giao thông và được chẩn đoán bệnh thần kinh tọa do làm việc nặng là bốc vác cây. Ông C chưa khám chữa bệnh liên quan đến bệnh tim.

Do đó, từ kết quả kiểm tra chuyên đề, BHXH tỉnh đã từ chối thanh quyết toán số tiền hơn 1 tỷ đồng đồng đối với 21 bệnh nhân (lập khống 2 hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân không có nhập viện điều trị can thiệp động mạch vành (ĐMV); kê thêm 19 hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân về việc đặt Stent động mạnh vành khi các bệnh nhân chỉ khám, chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Đến đầu năm 2021, Công an tỉnh Quảng Nam cũng ra quyết định khởi tố, bắt tạm giam 3 đối tượng tại Khoa Nội tim mạch (Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam) về hành vi “gian lận bảo hiểm y tế” và đang tiếp tục mở rộng điều tra.

Hiện nay, một ca đặt stent động mạch vành có chi phí mà Quỹ KCB BHYT phải thanh toán dao động từ 40 - 80 triệu đồng (chưa tính phần cùng chi trả của bệnh nhân). Có thể thấy, nếu thanh toán trót lọt, số tiền trục lợi sẽ rất lớn. Điều này có thể thấy, hành vi trục lợi đã ngày càng tinh vi hơn.

Đến quá nhiều lần khám của bệnh nhân

Không chỉ cơ sở khám chữa bệnh chủ đích gia tăng bất thường một số dịch vụ để trục lợi, một số bệnh nhân cũng lợi dụng việc thông tuyến để trục lợi khi đi khám chữa bệnh nhiều nơi, lấy thuốc. Từ đầu năm 2021, dư luận cả nước xôn xao trước sự việc bệnh nhân N.T.K. tại TP Hồ Chí Minh, đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An, nhưng qua giám sát trên hệ thống phát hiện từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, trong có 2 tháng, bệnh nhân này có số lần KCB BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Qua rà soát, điểm đáng chú ý là bệnh nhân K. đăng ký KCB BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP Hồ Chí Minh như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)…

Tương tự, từ đối chiếu trên hệ thống Thông tin giám định BHYT năm 2020, BHXH Hà Nội đã phát hiện 3 trường hợp người tham gia BHYT lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, xin nhiều giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính, đi KCB nhiều lần với cùng một bệnh như đái tháo đường, tăng huyết áp... Đáng chú ý, có trường hợp người nhà lấy thẻ của người thân đã tử vong đi khám, dẫn đến phát sinh chi phí sau chết, hoặc dùng thẻ để lấy thuốc. BHXH Thành phố đã chuyển danh sách đến Sở Y tế đề nghị xử lý các trường hợp nêu trên theo quy định của pháp luật.

Theo ông Nguyễn Trung Quý, Phó trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam), trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần KCB của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt KCB BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT, bởi có những trường hợp mắc bệnh mãn tính thì trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sĩ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt KCB BHYT nhiều lần trong năm. Nhưng đồng thời, qua hệ thống Thông tin giám định BHYT đã phát hiện những trường hợp bệnh nhân có số lượt KCB tăng đột biến; qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Đối với những trường hợp này, cần phải kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để bảo đảm quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT.

Tình trạng người bệnh đi khám nhiều nơi, nhiều lần trong khoảng thời gian nhất định không phải là mới, nhất là khi thực hiện thông tuyến KCB. Từ khi triển khai hệ thống Thông tin giám định BHYT vào cuối năm 2016 với mục tiêu minh bạch hóa dữ liệu KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam thường xuyên thực hiện công tác rà soát thông tin khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT trên hệ thống. Qua đó, phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT.

Ngay năm đầu tiên tổng hợp dữ liệu (năm 2017), hệ thống đã thống kê 1.580 người khám bệnh 8 lần/1tháng tại nhiều cơ sở y tế, cá biệt có người 8 tháng đi khám tới 132 lần… Các năm sau, do được cảnh báo nên tình trạng này biến tướng hơn. Nhiều trường hợp khám bệnh rất nhẹ như viêm họng, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng cũng được chỉ định nằm viện từ 3-5 ngày... Bên cạnh đó là tình trạng mượn thẻ BHYT để khám bệnh.

Từ rà soát này, BHXH Việt Nam với chức năng quản lý quỹ BHYT đã có văn bản cảnh báo và đề nghị ngành y tế chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc rà soát, kiểm tra về các trường hợp này. Kết quả cho thấy, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt KCB do bệnh lý, được bác sĩ chỉ định KCB, vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt KCB gia tăng do có hành vi trục lợi quỹ BHYT. Đối với trường hợp trục lợi quỹ BHYT, cơ quan BHXH đã phối hợp ngành y tế xử lý kịp thời theo quy định.

Bài 2: Những lỗ hổng xuất hiện từ đâu?