Lợi dụng thông tuyến khám nhiều nơi

Từ góc độ địa phương, bà Đỗ Thu Hà , Trưởng phòng Giám định BHYT 1 (BHXH TP Hồ Chí Minh) cho biết: Từ ngày 1/1/2016, thực hiện khoản 3,4 Điều 22 Luật BHYT số 46/2014/QH-13, người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB tuyến quận, huyện trên địa bàn thành phố được hưởng quyền lợi như trường hợp đúng tuyến. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ BHYT tiếp cận dễ dàng với dịch vụ y tế, nhưng từ đó xuất hiện tình trạng khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi trong tuần, trong tháng, thậm chí khám 2-3 nơi/ngày.

Còn tại Hà Nội, bà Nguyễn Thị Tám, Phó Giám đốc BHXH Hà Nội cho biết: Qua kiểm tra và thẩm định chi phí khám, chữa bệnh BHYT của các bệnh viện, cơ sở y tế, cho thấy, có tình trạng người bệnh lạm dụng, trục lợi quỹ như mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi khám chữa bệnh BHYT, cố tình đi khám ở nhiều bệnh viện khác nhau trong 1 tháng, thậm chí trong 1 ngày, nhằm hưởng thuốc BHYT, có nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở 2 bệnh viện, chưa ra bệnh viện này, thì đã nhập viện ở bệnh viện khác.

Theo Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, hiện tượng trục lợi quỹ BHYT xảy ra từ phía người đi KCB với các hình thức việc mượn thẻ của người thân, thậm chí sử dụng thẻ người đã chết để đi khám chữa bệnh BHYT; đi khám nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong tháng, có nhiều trường hợp khám trên 100 lần trong năm; trong thời gian ngắn đi khám tại nhiều bệnh viện thậm chí tại các tỉnh khác nhau, số lượng thuốc mà họ đã lấy không thể sử dụng hết trong năm.

“Cá biệt, từ ghi nhận của hệ thống thông tin giám định BHYT, có những trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở 2 bệnh viện, chưa ra bệnh viện này thì đã nhập viện nơi khác. Điển hình thời gian qua có trường hợp ở TP Hồ Chí Minh, trong hơn hai tháng đã đi KCB gần 80 lần ở nhiều cơ sở KCB khác nhau”, lãnh đạo Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cho biết.

Chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết

Theo Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT hiện nay diễn ra khá phức tạp với nhiều hình thức, mức độ khác nhau, đặc biệt là từ khi các cơ sở KCB được giao tự chủ về tài chính và quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo số lượng dịch vụ, số ngày nằm viện, hoàn toàn phụ thuộc vào chỉ định của thầy thuốc mà thiếu các quy trình, quy chuẩn về chuyên môn, hướng dẫn điều trị.

Do đó, các hình thức trục lợi từ phía các cơ sở KCB bao gồm việc tăng chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không phù hợp với tình trạng bệnh, không đúng quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; rút ngắn thời gian khám bệnh, thực hiện dịch vụ để tăng số lượng hoặc người cung cấp dịch vụ chưa đủ điều kiện, ngoài phạm vi được hành nghề.

Các cơ sở KCB chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú với các bệnh nhẹ, bệnh có thể điều trị ngoại trú hoặc kéo dài ngày nằm viện, người bệnh nằm ghép nhưng thanh toán 100% tiền giường; Một số cơ sở KCB chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú 100% người bệnh đến KCB, mà không tổ chức KCB ngoại trú.

Bên cạnh đó là việc lập hồ sơ thanh toán khống: Không có người bệnh đến KCB, nhân viên cơ sở KCB lấy thông tin thẻ BHYT của người bệnh đã đến KCB trước đó để lập hồ sơ KCB khống và thanh toán BHYT. Đặc biệt nhiều trường hợp sau chết vẫn có hồ sơ KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán. Thống kê thanh toán khi không cung cấp dịch vụ hoặc nhiều hơn số lượng sử dụng cho người bệnh, điển hình là việc lập khống 21 hồ sơ đề nghị thanh toán hơn 1 tỷ đồng tại BVĐK Trung ương Quảng Nam năm 2020.

“Qua rà soát, chúng tôi phát hiện một số cơ sở y tế quy định mỗi ngày khám 1 chuyên khoa, không cho bệnh nhân khám luôn 1 ngày nhiều chuyên khoa, qua đó khiến người bệnh đi lại nhiều lần và có một số chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng nhau. Đây cũng là hành vi trục lợi và yêu cầu chấn chỉnh để ưu tiên quyền lợi người bệnh lên hàng đầu’, ông Nguyễn Tất Thao, Phó Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết.

Đáng chú ý, có hiện tượng thu dung người đến KCB bằng nhiều hình thức: Thông qua KCB nhân đạo, thông qua hội người cao tuổi, hội phụ nữ ở các thôn bản, thu dung chủ yếu đối với đối tượng không cùng chi trả chi phí KCB BHYT (như đối tượng có mã K1, K2, K3) hoặc đối tượng hưu trí, mất sức...

Có thể thấy, các hành vi tiêu cực trục lợi Quỹ BHYT diễn ra với muôn vàn hình thức, cách thức khác nhau. Do đó, bên cạnh việc đảm bảo quyền lợi của những người tham gia BHYT thì việc ngăn chặn kịp thời hành vi trục lợi để Quỹ BHYT chi trả đúng người, đúng bệnh.

Bài cuối - Minh bạch thông tin để giám sát và giải pháp tổng thể